小肠疾病是消化系统疾病诊治难点之一，检查技术有限，严重制约了儿童消化道疾病的诊疗水平。随着小肠镜在儿科临床应用的推广与小肠镜设备和附件的优化，小肠镜技术为儿科消化道诊疗提供了新的手段。《儿童小肠镜临床应用管理专家共识》对儿童小肠镜临床应用适应证与禁忌证、儿童小肠镜诊疗操作技术进行了规范。

适应证与禁忌证

1、适应证

常规胃肠镜检查及其他相关无创检查手段，如磁共振小肠造影（ MRE）或小肠CT造影（CTE）及胶囊内镜未能明确诊断，或需要进行小肠疾病的治疗或随访。

具体适应证如下：

（1）不明原因的消化道（小肠）出血；

（2）不明原因的慢性腹泻；

（3）小肠息肉病；

（4）小肠先天结构畸形；

（5）小肠肿瘤或增生性 病变；

（6）小肠疾病的治疗：如小肠息肉的切除、 小肠血管病变的治疗、小肠狭窄的扩张及切开治疗等；

（7）因消化道解剖结构改变导致结肠镜检 查困难；

（8）小肠疾病复查。

2、禁忌证

（1）绝对禁忌证：

①严重心肺等器官功能障碍；

②无法耐受内镜检查；

③疑似胃肠道穿孔。

（2） 相对禁忌证：

①小肠梗阻无法完成肠道准备；

②有多次腹部手术史；

③其他高风险状态（如中度以上食管-胃静脉曲张、大量腹水等）；

④凝血功能障碍；

⑤年龄小于 3 岁和/或体重小于 14 kg的儿童。

诊疗操作技术

1、术前准备

术前病情讨论

评估患儿病情及小肠镜诊疗操作适应证、禁忌证和进镜方式，必要时进行多学科会诊讨论具体方案。

知情同意

告知监护人及有行为能力的儿童小肠镜检查的风险，替代方案包括但不限于 胶囊内镜、外科手术探查等。

进镜方式确定

根据患儿临床症状、病变好发部位及辅助检查，初步判断病变在小肠部位。考虑空肠病变者经口进镜，考虑回肠病变者经肛进镜，不能确定小肠病变部位者经口+经肛进 镜。如果有备用小肠镜时，先经肛再经口进镜。

饮食准备

检查前 24 h 内需限制饮食，予以清流质饮食，若有便秘或需要延长肠道准备 时间的患儿可适当延长限制饮食时间。

胃肠道准备

经口进镜检查患儿检查前禁食6~8 h，禁水2~4 h。肠道准备参照《麻醉状态 下儿童择期结肠镜检查肠道准备专家共识》相关内容实施。常规应用西甲硅油或二甲硅油祛泡剂可改善内镜视野清晰度，减少误诊率，缩短小肠镜操作时间，降低不良反应发生率 。

器械准备

小肠镜型号及规格：常用双气囊小肠镜外径9.3 mm， 插入管长度是2000 mm，操作孔径2.8 mm、3.2 mm，外套管管径13.2 mm；单气囊小肠镜外径9.2 mm，插入管长度是 2000 mm， 操作孔径 2.8 mm， 外套管管径 13.2 mm。

辅助器械：注射针、活检钳、圈套器、 止血夹、电凝电切刀、氩气等器械装置。建议有条件单位使用二氧化碳注气泵，有利于减少小肠气体潴留 。

内镜院感防控

内镜中心院感防控、小肠镜及附件清洗消毒按《软式内镜清洗消毒技术规范》执行。

2、操作技术

操作人员及分工

需要有1名操作医师和 2名助手协同配合。建议操作医师为熟练掌握胃肠镜诊疗技术的高年资主治医师及以上职称医师。操作医师负责控制内镜，1名助手负责外套管的推进、外拉和扶直，1名助手协助体位、病理标本采集及治疗。

操作方法

（1） DBE经口进镜：患儿一般取左侧卧位，循腔进镜。当内镜进入十二指肠 水平段甚至越过屈氏韧带后，先将镜前端的气囊充气膨胀，使内镜不易滑动，然后将外套管沿镜身滑至 155 cm，使外套管与内镜头端保持 2 cm 的 距离，再将外套管前端的气囊充气膨胀。当两个气囊均处于充气状态时，内镜、外套管与肠壁已相对固定，同时牵拉内镜和外套管，使其在胃内处于拉直状态。然后将内镜前端的气囊放气，镜身缓慢向前插入，最大程度进镜后，再次将内镜前端的气囊充气，使内镜不易滑动，然后将外套管气囊放气并沿镜身继续向前滑动。若推入外套管遇阻力可将外套管连同镜身一起适当回拉取直镜身后再次送入外套管，直到完全推入外套管后充气外套管气囊，再次回拉充分取直镜身后，将内镜前端球囊放气后继续进镜。进镜及推送外套管时必须在明视野下进行，尽量保持内镜取直状态下进行操作。多次重复上述充气、放气和“推拉”动作，使小肠镜尽量插入深部小肠 。

（2） DBE 经肛进镜：患儿一般取左侧卧位， 循腔进镜。当内镜进入降乙结肠交界处时，先将内镜前端的气囊充气，使内镜不易滑动，然后将外套管沿镜身滑入肠道，接着将外套管前端的气囊充气。当两个气囊均处于充气状态，内镜、外 套管与肠壁已相对固定，同时拉直内镜和外套管， 使乙状结肠处于拉直状态。然后将内镜前端的气囊放气，并分别在进镜至结肠脾曲、横结肠肝曲和回盲瓣时，重复上述充气、放气和“推-拉”动作，使小肠镜逐步插入深部小肠 。当一侧进镜没有发现阳性病变或发现的病变不能解释临床症状时，可在进镜的最深处予金属夹或黏膜下注射亚甲蓝进行标记，然后即时或限期进行另一侧进镜的小肠镜检查。

（3）SBE操作技术与DBE基本相同。SBE技术要点在于当外套管气囊放气后准备滑送外套管时， 必须调节内镜角度钮至前端弯曲最大，保持内镜下视野固定，吸引住肠黏膜，用内镜前端钩住小肠，以此代替 DBE 内镜前端气囊的作用，固定小肠不致滑脱。

3、术中观察与评估

术中观察小肠镜诊疗时间较长，发生不良事件的风险增加，需观察患儿的面色、呼吸、 心率及血压等生命体征，并注意有无腹胀、皮下气肿等操作相关的并发症，及时调整进镜方式， 避免不良事件发生。

进镜深度及病变部位的判断可根据内镜下小肠黏膜形态与解剖部位如屈氏韧带、回盲瓣、手术吻合口等进行粗略判断，但仅限于距离上述部位50 cm以内。一般空肠肠腔大、黏膜皱襞高、皱襞间距短，而回肠肠腔小、黏膜皱襞平坦、 皱襞间距长、可见树枝状血管。但当内镜进入小肠较深部位以后，判断进镜深度需要综合计算评估。目前可采用成人小肠镜操作常用的距离累加法、外套管深度估算法。

（1）距离累加法 ：可根据每次小肠镜的有效进镜距离（插入深度）进行累加，通过每个回合记录小肠镜镜身前进的距离（A），减去脱落或无效进镜的距离（B）。进镜深度（cm）= （A1- B1）+（A2-B2）......+（An-Bn）。（2）外套管深度估算法 ：依据检查结束时套叠在外套管上的小肠长度，按照一定的拉伸系数计算进镜深度。进镜深度（cm）= （末次回拉首次回拉时外套管在门齿或肛缘刻度）×（5~8）。

内镜下标记

小肠镜标记的方法包括注射标记、金属夹标记等。短期随诊标记使用亚甲蓝注射标记或金属夹标记；需长期随诊病例可选择印度墨汁或纳米碳注射标记。

操作注意事项

（1）循腔进镜、多吸气少注气，正确判断肠腔走向、滑镜、有效钩拉， 如遇到进镜困难时，可请助手推压腹部或改变体位。

（2）为使推力有效地传导到镜头端，操作时应避免将大旋钮打到底，应通过微调角度和左右旋转镜身，通过转动式推进内镜，使得内镜前端摆动进镜。应追求使用最小的推镜力获得最大的进镜效果。

（3）进镜困难通常是由于推镜力无法正确传导到内镜头端，应尽量避免成角进镜甚至带袢进镜，每通过一处扭曲的肠襻，就应调整镜身姿态。到达小肠时进镜操作应注意保持同心圆形状，切勿盲目推镜。

（4） 有条件的单位建议选用二氧化碳气体，尽可能减少充气，肠腔中的大量气体将不利于拉直镜身及套叠肠管的操作。

4、术后监护及处理

（1）麻醉复苏后需密切监测患儿生命体征， 避免坠床意外及反流引起吸入性肺炎。

（2） 若无肠穿孔、活动性出血及急性胰腺炎等并发症，小肠镜检查者可于检查后6~8 h进食清流质饮食，逐渐过渡为常规饮食；小肠镜治疗者可于术后12~24 h内进食清流质饮食。