上消化道出血（UGIB）是临床常见的急重症之一。近年来，随着国内外相关指南不断更新，UGIB 患者的管理逐渐规范，但在临床处理过程中仍有难点尚待解决。2021 年 5 月美国胃肠病学会在 2012 年《溃疡出血患者管理指南》的基础上进行了更新，针对溃疡引起的 UGIB 患者的初始管理、内镜评估时间、内镜治疗方式和内镜治疗后管理等方面提供了新的临床指导建议。本文对指南主要内容及重点更新内容进行整理，并结合国内外指南进行了对比。

1.风险分级

对于因 UGIB 到急诊科就诊，被归类为极低风险〔极低风险定义为出现住院或死亡结局假 阴性率≤ 1% 的风险评估分数，如 Glasgow-Blatchford 评分（GBS）=0~1 分〕的患者，建议急诊出院后接受门诊随访管理，而不是入院治疗。

（极低质量证据， 有条件推荐）

目前国内外指南均推荐对 GBS=0~1 分的急诊 UGIB 患者在门诊接受治疗，从而在尽可能不遗漏高危出血患者的前提下，减少不必要的住院治疗。

2.输血

建议 UGIB 患者限制性输血的阈值为血红蛋白 =7 g/dl。

（低质量证据，有条件推荐）

最新国内外指南均推荐 UGIB 患者采用限制性输血策略，并且对于有心血管疾病的患者，建议适当提高输血阈值。

3.内镜检查前的药物治疗

建议 UGIB 患者在内镜检查前静脉滴注红霉素

（极低质量证据，条件下推荐）　

2021 年指南推荐 UGIB 患者内镜检查前 20~90 min 静脉滴注 250 mg 红霉素， 可加快消化道内的积血或血凝块排空，进而提高诊断阳性率、减少内镜复查和缩短住院时间。2021 年指南与最新欧洲指南和国内指南有所不同，后两者均推荐在内镜检查前 30~120 min 进行 250 mg 红霉素静脉滴注，但对于能否改善临床预后，目前尚无明确证据支持。

4.对于 UGIB 患者在内镜检查前给予 PPIs 治疗，无法给出推荐或反对的建议

基于有限的低质量证据，目前认为内镜检查前使用 PPIs 无法改善 UGIB 患者的再出血和死亡，故不推荐使用。但对于少数无法进行或需要延迟内镜检查的 UGIB 患者，使用 PPIs 可能是有利的，故不反对使用。

近年来国内外相关指南在该问题上也有所争议，欧洲指南和国内指南建议急性 UGIB 患者在内镜检查前应考虑使用大剂量 PPIs 治疗，进而改善内镜下出血病灶的表现并降低内镜干预的需要。而亚太共识指南则不推荐在等待内镜检查的稳定或疑似消化道出血的患者中使用 PPIs 治疗。

5.内镜检查时机

建议因 UGIB 入院或住院观察的患者在就诊24 h内接受内镜检查。

（极低质量证据，条件下推荐）

对于血流动力学不稳定患者国内外指南均推荐生命体征稳定后再考虑急诊内镜检查，但对 于血流动力学持续不稳定或难以在短时间内纠正者，是否需在积极抗休克治疗下尽快行急诊内镜检查目前依据不足，需要更多临床研究探究。

6.内镜治疗

对于溃疡所致 UGIB 伴喷射性出血、活动性渗血和无出血的血管裸露患者，推荐进行内镜下止血治疗。

（中等质量证据，强推荐）

目前国内外指南均推荐此类高危患者行内镜下止血治疗，从而降低再出血风险。因此，目前对于Forrest Ⅱa及以上溃疡出血均建议积极内镜治疗，并具有确切的临床受益。

7.对于溃疡所致 UGIB 伴附着血凝块（抗剧烈冲洗）患者的内镜治疗，无法提出支持或反对的建议

对于内镜治疗溃疡引起的UGIB 伴附着血凝块（抗剧烈冲洗）患者目前尚存在争议。国内指南将此类溃疡归类于高危溃疡并推荐行内镜下止血治疗，欧洲指南及国际共识组指南也推荐 移除血凝块后再结合内镜下表现进一步评估是否需要行内镜治疗。

8.对于溃疡引起的 UGIB 患者，建议使用双极电凝术、热探头或注射无水乙醇进行内镜下止血治疗

（中等质量证据，强推荐）　

目前热凝固及注射组织硬化剂均是临床推荐的内镜止血方法，但具体措施需要根据内镜医师的操作习惯及患者受益最大化进行选择。

9.对于溃疡引起的 UGIB 患者，建议使用止血夹、 氩离子凝固术或软单极电凝术进行内镜下止血治疗

（极低至低质量证据，条件性推荐）

国内指南亦表明对伴高危溃疡的 UGIB 患者使用止血夹、氩离子凝固术及电凝术均有可靠的止血效果。虽然上述内镜下止血方法均被推荐，但具体措施需要根据出血病灶特点及内镜医师的操作习惯进行选择，并以 UGIB 患者受益最大化为最终目标

10.对于溃疡引起的 UGIB 患者，不建议单独注射肾上腺素，而应与其他止血方式联合使用。

（极低至中等质量证据，强推荐）　

近年来国内外指南对于注射肾上腺素治疗的观点较一致，但联合使用时的先后顺序目前尚无明确推荐意见。

11.对于溃疡引起的活动性UGIB患者，建议使用止血粉 TC-325 进行内镜下止血。

（极低质量证据，条件下推荐）

目前国外指南推荐将其用于常规止血方法难治的持续活动性出血的 UGIB 患者。而国内受限于不易获得性及高费用，导致临床运用较少，因此指南暂缺乏止血粉使用的明确建议。

12.对于内镜止血成功后因溃疡导致再出血的患者，建议使用 OTSC 进行止血。

（低质量证据，条件下推荐）

内镜止血成功后的再出血患者，OTSC 减少再出血的 疗效优于其他标准治疗方式，但 OTSC 是否建议作为首选治疗方式还有待更多证据的验证。

13.对于内镜止血成功后的溃疡出血 UGIB 患者，建议连续或间断给予 3 d 高剂量 PPIs 治疗。

（中高质量证据，强推荐）

内镜止血后使用高剂量 PPIs 已被国内外指南推荐，但具体给药方式目前尚有争议。而目前国内指南暂未提出相关建议。

14.对于内镜止血后接受短期高剂量 PPIs 治疗的高风险溃疡性 UGIB 患者，建议内镜治疗后的前 2 周 继续 2 次 /d 口服 PPIs。

（低质量证据，条件性推荐）

研究表明，高再出血风险患者（Rockall 评分≥ 6 分）在进行完 3 d 的高剂量 PPIs 治疗后的 4~14 d，2 次 /d 口服 40 mg PPIs 与 1 次 /d 口服 40 mg PPIs 相比可以显著降低再出血发生率。但需要注意的是，国内指南建议在给予 3 d 高剂量 PPIs 治疗后的 3~5 d，还需进行 2 次 /d 的静脉标准剂量 PPIs 治疗。

15.内镜止血成功后的溃疡再出血

对于内镜治疗后再出血患者，建议再次接受内镜检查和治疗，而非手术（低质量证据，条件性推荐）或经导管动脉 栓塞术（TAE）（极低质量证据，条件性推荐）

目前，考虑到再次内镜止血具有较高的成功率、有与手术（或 TAE）治疗相似的预后以及更少的并发症等特点，国内外指南均推荐内镜止血后再出血患者首选再次尝试内镜止血。

16.内镜止血失败的溃疡出血　

对于内镜治疗失败 的溃疡出血患者，建议行经导管动脉栓塞术

（极低 质量证据，条件性推荐）。

目前指南均推荐内镜止血失败后首选 TAE。但对于药物、内镜及介入治疗均难以控制的持 续性出血，国内指南建议启动多学科诊治，必要时行手术治疗。

参考文献：邱嘉裕，徐珺，潘晓林. 2021年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》解读［J］. 中国全科医学，2021，24（36）：4549-4554