一

胃炎分类标准的变迁

1. ICD（国际疾病分类）——发展历史

· 国际疾病分类（international classification of diseases, ICD）已有127年的发展历史。

2. 胃炎分类标准最明显的变化——由组织学改进到病因学

3.胃炎的诊断/治疗的模式变化——基于ICD和指南共识更新

二

Hp与胃炎的关系

1.Hp感染与胃黏膜炎症

· 1983年Warren和Marshall首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离出Hp

· 几乎所有Hp感染者均存在组织学胃炎（如下图所示）

· 根除Hp可消除胃黏膜活动性炎症

2.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因

2017年，上海，《中国慢性胃炎共识意见》陈述：Hp感染是慢性胃炎最主要的病因（推荐等级：强；证据质量：高；陈述同意率：93.2％）

3.所有Hp感染者几乎都存在慢性活动性胃炎

· 所有Hp感染者几乎均存在慢性活动性胃炎，即Hp胃炎

· Hp胃炎患者的症状及黏膜损伤程度个体差异非常明显

· 从症状不明显到出现严重的并发症不等

· 最严重的临床进展是胃癌，且发现时多已失去治愈机会

4.无症状Hp感染个体中均存在组织学胃炎

· 在无症状患者中，组织学胃炎和Hp感染率随着年龄的增长而增加

· 所有Hp感染者均存在胃炎

提示：Hp感染是胃黏膜组织学病变的病因

一项研究纳入113例无症状受试者，通过胃窦和胃体的内镜活检，估计Hp感染和组织学胃炎的患病率（如图所示）

5.Hp感染与胃炎之间的因果关系符合Koch原则

6.国际/我国共识均指出：Hp胃炎是一种感染性疾病

· 京都共识首次提出“将Hp胃炎定义为一种感染性疾病（infectious disease）”，此观点得到后续发布的一系列指南共识的赞同

三

Hp胃炎的诊断

Hp胃炎诊断的标准流程：

第一步：出现上消化道不适症状，可考虑胃炎

一项多中心全国性研究，共纳入33个分中心，共8892例经上消化道内镜评估并具有上消化道症状的患者，收集年龄、性别、症状及内镜发现等，旨在评估中国慢性胃炎的诊断和治疗现状，结果发现近1/3患者有上述2个以上症状共存（如图所示）。

第二步：内镜＋病理诊断，确认是否为胃炎及其程度

·常规内镜检查具有局限性，无法准确诊断胃黏膜萎缩和化生，必须进行活检组织病理学检查

·图像增强内镜检查（image-enhanced endoscopy）：图像强化提高了内镜诊断胃癌前病变的准确性和可重复性，主要有以下4种内镜检查技术：

（1）窄带成像内镜（NBI）

（2）智能电子分光技术（FICE）

（3）高清智能电子染色内镜（i-Scan）

（4）蓝激光成像内镜系统（BLI）等

*如用影像增强内镜检查指导黏膜活检，则可进一步提高萎缩黏膜和肠化生检查准确率。

·病理诊断对胃炎至关重要

活检组织病理学对慢性胃炎的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检，标本应足够大，达到黏膜肌层。（推荐等级：条件；证据质量：中等；陈述同意率：91.3%）

·胃炎诊断需内镜结合病理

慢性胃炎的内镜诊断系指肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断（推荐等级：强；证据质量：中等；陈述同意率：94.2%）

内镜结合组织病理学检查可诊断慢性胃炎为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型

第三步：病因诊断，检测或确认Hp状态，确认是否为Hp胃炎

·基于病因可将慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎两大类（推荐等级：强；证据质量：中等；陈述同意率：83.8%）

（1）最常见病因：Hp感染

（2）相对常见病因：胆汁反流、长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）(包括阿司匹林)等药物、乙醇摄入

（3）相对少见病因：自身免疫性胃炎；其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Ménétrier病

有助于慢性胃炎处理中对Hp的检测和治疗

·Hp感染的检测方法

注：数字分别代表敏感性和特异性

四

Hp胃炎的治疗

1.胃炎的治疗策略

·慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则

·饮食和生活方式的个体化调整可能是合理的建议（推荐等级：强；证据质量：低；陈述同意率：97.1%）

·Hp胃炎的对因治疗——根除Hp

Hp阳性的慢性胃炎患者，无论有无症状和并发症，均应行Hp根除治疗，除非有抗衡因素存在。其中，抗衡因素包括患者伴存某些疾病、社区再感染率高、卫生资源优先度安排等。

2.为什么要根除Hp?

（1）群体获益

·根除Hp可以减少传染源

·避免诊断、治疗及预防Hp相关疾病结局的成本

（2）个体获益

Hp是人类慢性进展性胃黏膜损害的主要致病因素之一，与胃黏膜萎缩、溃疡、胃癌直接相关。根除Hp可消退黏膜炎症、减轻胃萎缩、预防溃疡及胃癌。

3.中国共识推荐的Hp根除方案有哪些？

· Hp胃炎治疗采用我国第5次Hp感染处理共识推荐的铋剂四联Hp根除方案（推荐等级：强；证据质量：高；陈述同意率：97.1%）

· 中西医整合治疗幽门螺杆菌相关疾病可缩短抗生素疗程，减少治疗中的不良反应，具有一定的临床应用前景。

（1）“幽门螺杆菌治疗新路径”是指中药、益生菌等非抗生素在幽门螺杆菌感染相关疾病治疗中的合理应用。

（2）有研究显示，摩罗丹等中药对幽门螺杆菌相关“病—证”具有治疗作用。

4.为什么要在萎缩发生“前”根除Hp?

根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化发生前，即非萎缩性胃炎时期

5.是否需要根据地理区域采取不同的根除方案？

6.Hp根除的治疗策略

（1）增加患者服药依从性的教育，戒烟酒

（2）规范用药-方案、疗程

（3）首次根除治疗的方案应选择敏感抗生素的组合（如阿莫西林+呋喃唑酮，四环素+呋喃唑酮，阿莫西林+四环素），避免选择耐药率高的抗生素，特别避免同时应用两种高耐药率抗生素。

（4）上述方案中加入铋剂，可将根除率提高30%～40%

（5）选择与CYP2C19基因多态性影响小的PPI

（6）联合中药治疗

（7）个体化治疗（针对既往根除治疗史，选择未曾用过的方案，依从性的调查，避免影响疗效的因素，药敏试验指导等。）

7.Hp根除后应进行复查

Hp根除率下降，失败者增加。未成功根除者黏膜损伤将进一步发展，仍存在发生严重疾病的风险，因此对根除治疗的结果进行检测是必要的。

（1）何时检测：应在治疗完成后不少于4周进行（4-8周）

（2）首选方法：首选UBT(尿素呼气试验)，多数患者根除治疗后不需要复查内镜，可采用非侵入性方法检测。

（3）备选方法：粪便抗原试验

8.Hp胃炎的对症治疗

Hp胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同

·有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2RA或PPI（推荐等级：强；证据质量：高）

·以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可选用促动力药（推荐等级：强；证据质量：高）

·具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化功能低下症状者，可考虑应用消化酶制剂（推荐等级：条件；证据质量：低）

·有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药（推荐等级：强；证据质量：高）

·多个中成药可缓解慢性胃炎消化不良症状，甚至可能有助于改善胃黏膜病理状况，如摩罗丹等（推荐等级：条件；证据质量：低）

9.慢性胃炎的对因治疗

五

总结

1.Hp感染是慢性胃炎的最主要病因

2.Hp胃炎诊断的标准“三步走”流程：

3.根除Hp预防胃癌的最佳时机是在萎缩发生“前”，即非萎缩即浅表性胃炎时期

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本文内容整理自“幽门螺杆菌、慢性胃炎和胃癌的再认识”李岩教授分享的《幽门螺杆菌与胃炎》。