本文报道一例以癌细胞转移症状为首发，经临床多项辅助检查确诊的晚期非小细胞肺癌。

入院病史采集

患者，中年女性，慢性病程。主因“气短1年余，肩背部疼痛2月余”入院。

现病史：

2019年冬季开始出现气短，平地行走500米或爬坡时感气短明显，休息后可缓解，不伴发热、咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、头晕、心悸、呕吐等不适，未予重视。2020年12月初出现肩背部疼痛，偶伴咳嗽、咳痰，呈白色粘痰，不伴发热、心悸、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适，遂于2021年1月30日就诊于当地医院。行胸部CT示：右肺下叶软组织肿物，考虑肺Ca，双肺多发结节，考虑转移，纵膈多发肿大淋巴结，建议住院进一步诊治，为求进一步诊治， 收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠，大小便正常，体重未见明显下降。

既往史：

高血压病史17年余，血压最高为148/85mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg 1 次/日”，血压控制尚可。27岁时曾行“节育术” ，否认传染病史，否认糖尿病史，否认心脏病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。个人史:无疫水区接触史，生活规律，否认吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史。婚育史、家族史无特殊。

查体:

身高164 cm，体重75.0 kg，体温36.3 ℃，脉搏67 次/分， 呼吸频率20 次/分，血压值149/83 mmHg。双肺可闻及干、湿啰音，呼吸音正常。入院后先予以哌拉西林和依替米星抗感染、雾化、氯芬待因片止痛等对症治疗，完善相关化验与检查。

肿瘤个体化治疗分子靶标检测

患者EGFR基因检测到第21外显子L858R突变及第20外显子T790M突变;其他如EGFR基因第18、19外显子及ALK、 ROS1、KRAS、NRAS、 BRAF、Her- 2、PIK3CA、 RET、 C-MET基因均未检测到对应的突变。

辅助检查

病理组织检查（2021-02-07）：

(右肺病灶)送检穿刺肺组织，局部上皮增生，大部分伴纤毛分化、局灶呈乳头状增生，伴细胞非典型增生。免疫组化结果，ALK融合蛋白阴性(右肺病灶)送检穿刺肺组织，其间可见异型增生浸润的腺体，局灶呈乳头、微乳头样结构，结合免疫组化结果，符合非小细胞癌，倾向肺腺癌。

免疫组化结果：AE1/AE3 (+) ，Vimentin (-)，P63 (-)，P40 (-)，Napsin-A (+)，TTF-1.(+)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，Ki67(30-40%+)，CD10(-)，CK7(+)，CK20(-)，Villin (-)。肿瘤PD-L1免疫组化检测: TPS: 0%CPS: 0，检测结果:阴性。

影像学与超声检查：

2021年1月30日外院胸部平扫CT报告示：右肺下叶软组织肿物，考虑肺癌；双肺多发结节，考虑转移；纵膈多发肿大淋巴结。

2021年2月3日心脏超声+左心功能彩色多普勒检查示：升主动脉内径稍增宽；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。

2021年2月4日肝/胆/胰/脾/双肾超声检查报告示：脂肪肝；胆囊壁隆起性病变——考虑息肉可能；胰、脾、双肾未见明显异常。

2021年2月5日胸部彩超示：右肺上叶实性小结节。2021年2月5日超声造影示：右肺上叶实性病灶-结合造影考虑少血供病灶可能。

2021年2月7日头颅平扫CT检查报告单示：双侧顶骨溶骨性骨质破坏。

2021年2月9日上腹＋下腹＋盆腔扫描CT检查报告示：右侧肾上腺区软组织密度影；双侧腹股沟区淋巴结增大。2021年2月9日颈部＋颌下＋锁骨上＋腋下＋腹股沟＋鹰嘴淋巴结超声检查报告示：双侧颈部大血管旁、双侧颌下、右侧锁骨上窝、双侧腋窝及双侧腹股沟区淋巴结可见。2021年2月9日全身骨显像SPECT检查报告单示：全身多发骨病变，考虑恶性病变骨转移。

2021年2月10日胸部正位放射检查报告示：两肺野纹理增重，两肺高密度影，双肺门扩大。

2021年2月19日胸部平扫CT检查报告单示：右肺下叶实性占位性病变伴纵膈淋巴结增大、双肺多发结节、双侧肾上腺多发结节、T7-9椎体多发骨质破坏，考虑肺癌伴多发转移。

图1 第一次入院前和住院期间临床影像学检查表现

（注释：图中从左至右、从上至下依次为图A-图F。依次为：图A2021年1月30日，右肺下叶占位伴肺内多发转移(肺窗)；图B2021年1月30日，右肺下叶占位伴肺内多发转移(纵隔窗)；图C2021年1月30日，多平面重建显示病灶整体(冠状位)；图D2021年2月7日双侧顶骨溶骨性骨质破坏，考虑转移；图E2021年2月9日，右侧肾上腺结节，考虑转移；图F2021年2月19日，显示胸8椎体形态密度异常，考虑病理性骨折）

治疗及随访

确诊后予以培美曲塞二钠联合奈达铂方案进行第一周期化疗，同时予以托烷司琼止吐、泮托拉唑钠肠溶片保护胃黏膜、胸腺法新增强免疫力。随后予以4个周期的培美曲塞二钠联合奈达铂方案化疗，第2-5次化疗时予以输注替雷利珠单抗200 mg各1次。第4个周期入院化疗期间2021年4月2日复查全身CT示：双侧顶骨、胸腰椎体及左侧髂骨多发骨质破坏，考虑恶性病灶，转移可能；右肺下叶周围性肺癌；双肺多发结节灶，考虑转移；纵膈淋巴结、双侧腹股沟淋巴结增大；脂肪肝；右侧肾上腺结节灶，考虑转移。

第5个周期入院化疗期间2021年5月18日复查胸部平扫示：右肺下叶实性占位伴双肺多发结节、部分骨质成骨性改变，考虑肺癌伴肺内转移、骨转移，建议进一步增强检查；右侧胸腔级叶间裂少量积液；右侧肾上腺内测支增粗建议进一步检查除外转移。目前肿瘤状态稳定。院外药物治疗，定期随访。

图2 治疗后，2021年5月18日，右肺下叶病灶伴双肺多发结节，考虑肺癌伴肺内转移

讨论

本例患者为以肩背部疼痛这一肺外转移症状为首发，容易漏诊与误诊，在临床上应引起重视。临床上多为呼吸道典型症状引起关注，医师和患者也应重视肩背部疼痛、心包积液、肠穿孔等症状的出现，为避免漏诊和误诊应全面考虑和排除鉴别诊断，以达到早期诊断、早期治疗的目的，降低向晚期肺癌的进展。