01

药物治疗

1. 解痉药

主要分为3类：

①抗胆碱药：如东莨菪碱，口服片剂成人常用量为0.3-0.6mg，一日0.6-1.2mg，极量为1次0.6mg，1日2mg。闭角型青光眼患者禁用。常见不良反应有口干、嗜睡、视力模糊、头晕、瞳孔散大等。

②选择性肠道平滑肌钙通道阻滞剂：如匹维溴铵50mg、奥替溴铵40mg，口服，3次/d。孕妇禁用。不良反应包括在极少数人中观察到轻微的胃肠道不适，极个别人出现皮疹样过敏反应。

③离子通道调节剂：如曲美布汀。此类药物一方面可以松弛消化道平滑肌而改善患者肠道动力乱，另方面可以降低结肠对进食和应激的反应。马来酸曲美布汀胶囊口服，1-2粒，3次/d。出现皮疹等反应应停药观察；治疗前需明确诊断，其他器质性、占位性消化系统疾病慎用。不良反应偶有口渴、口内麻木、腹鸣、腹胀、便秘和心动过速、困倦、眩晕、头痛、皮疹、谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高等，发生率约为0.49％。

2. 泻药

临床上常用的泻药分为：

①容积性泻药如车前子类、甲基纤维素等。

②渗透性药如乳果糖等。乳果糖口服液(杜密克)的每日剂量可根据个人需要进行调节，成人起始剂量为30ml，维持剂量在10-25ml，治疗几天后，可根据者情况酌减剂量。该药宜在早餐时1次服用。根据乳果糖的作用机制，12天可取得临床效果。如2天后仍未有明显的效果，可考虑加量。该药如用于乳糖酶缺乏症者，需注意本品中乳糖的含量。治疗初始几天可能会有腹胀，通常继续治疗即可消失;当剂量高于推荐治疗剂量时可能会出现腹痛和腹泻，此时应减少使用剂量。

③刺激性泻药如麻油、番泻叶等。

④润滑性泻药如开塞露、石蜡油等。此类药物可以通过多种机制增加肠腔内容物的水分和容积，促进肠道动，增加大便次数，缓解IBS症状。

3.止泻药

临床上常用的止泻药包括：

①阿片受体激动剂类止泻药如洛哌丁胺、地芬诺酯等；

②吸附剂如蒙脱石等。目前洛哌丁胺是唯一有充分的循证医学证据支持的可以治疗腹型IBS的药物。该药可以减少大便次数、改善大便性状，有效治疗IBS相关性腹泻，但对IBS的总体症状和腹痛或腹部不适无明显作用。

需要注意的是，盐酸洛哌丁胺胶囊(易蒙停)的每日剂量可根据个人需要进行调节，起始剂量为成人2粒，5岁以上的儿童1粒，以后可调节每日剂量以维持每日12次的正常大便。一般维持剂量为每日16粒。每日最大剂量为成人不超过8粒，儿童不超过3粒/20kg。

4.肠道动力感觉调节剂

临床上常用的有：

①5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿洛司琼、西兰司琼等；

②混合性5-HT受体激动剂/5-HT3受体抗剂如西沙必利、莫沙必利、伦扎必利等；

③5-HT4受体激动剂如替加色罗、琥珀酸普芦卡必利片等；

④多巴胺受体拮抗剂如多潘立酮和甲氧氯普胺。

5.微生态调节剂

临床上常用的微生态调节剂包括：

①益生菌如双歧杆菌、地衣芽孢杆菌、嗜酸乳杆菌等；

②益生元如乳果糖、糖低聚糖、大豆低聚糖、双因子等；

③合生元系益生菌与益生元的合成制剂。该类药物能有效补充肠道有益菌或促进其生长繁殖，并在肠黏膜表面形成生物学屏障，改善机体免疫功能，增加机体营养物质的吸收，不同程度地缓解症状。

双歧杆菌三联活菌散(培菲康)420mg、口服酸菌活菌片40mg，口服，3次/d，不良反应尚不明确。

6.抗抑郁药

临床上常用的抗抑郁药包括：

①三环类抗抑郁药如阿米替林、阿普唑仑、曲米帕明、地昔帕明等；

②选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)如帕罗西汀、氟西汀等。

小剂量的抗抑郁药可通过改善IBS患者的精神状态，减轻内脏高敏感性治疗IBS。阿普唑仑(佳乐定)口服，2mg，每晚1次或3次/d，症状缓解后可停用。对苯二氮草类药物过敏者可能对本药过敏；肝、肾功能损害者能延长本药的清除半衰期；癫痫患者突然停药可导致发作。常见不良反应有嗜睡、头昏、乏力等，大剂量偶见共济失调、震颤、尿潴留、黄疸。西河(百优解)口服，2mg，1次/d，10-15天起效。抗抑郁药的治疗疗程不宜太短，症状控制后可逐步减量，稳定后再考虑停药。对抗抑郁药而言，抽搐发作是一个潜在风险，因此与其他抗抑郁药一样，西汀须慎用于既往有抽搐发作史的患者，患者发生抽搐发作或抽搐发作；频率增加应立即停药。

02

药学监护要点

本病治疗的关键是寻找并去除诱发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗，能单一用药的不联合用药。其中胃肠解痉药可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。对于腹泻患者可口服洛哌丁胺，特别是腹泻症状较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如蒙脱石等。对便秘型患者酌情使用泻药，以避免产生药物依赖性，如聚乙二醇、乳果糖等。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。

另外，使用肠道菌群调节药可纠正肠道菌群失调，对腹胀、腹泻可能有效。对于多种症状重叠发生时可考虑联合用药。有学者指出，联合解痉药和苯二氮草类或巴比妥类药物治疗IBS的疗效可能更佳。情绪焦虑会通过脑肠轴作用导致肠道痉挛。除了解痉药能够通过影响胃肠道运动缓解痉挛外，抗焦虑药和镇静类药物还能作用于中枢系统以缓解焦虑情绪，从而有效地缓解肠道痉。

03

案例分析

患者，女，32岁，水利勘测员。从14岁开始不定期突然出现左下腹绞痛，伴紧迫感，解大便后腹痛可缓解，大便有时为软便、有时为稀糊状，无脓血，查体:未见明显异常。实验室检查：血常规、血沉、肝功能检查均正常，粪常规检查未见异常。

诊断：肠易激综合征。

治疗方案：奥替溴铵片40mgx24片，用法为40mg，口服，3次/d；盐酸洛哌丁胺胶囊2mgx6粒，用法为2mg，口服，3次/d。

分析：

（1）关于肠易激综合征的诊断：患者出现左下腹痛18年，发作时伴紧迫感，解大便后腹痛可缓解，大便有时为软便、有时为稀糊状，无脓血，查体、实验室检查均未见异常。故该患者诊断为肠易激综合征明确。

(2)治疗方案制订：根据患者的症状选用奥替溴铵解痉和抗胆碱药，此药对于消化道平滑肌具有选择性和强烈的解作用，因此适用于所有运动功能亢进、不同原因和不同部位以及由于平滑肌纤维病理性缩引起的痉挛反应。洛哌丁胺可抑制肠道平滑肌收缩，减少肠动;还可减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱，通过胆碱能和非胆碱能神经元局部的相互作用直接抑制蠕动反射。该药可延长食物在小肠的停留时间，促进水、电解质及葡萄糖的吸收抑制前列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠过度分泌。此外，还可增加肛门括约肌张力可抑制大便失禁或便急。

(3)如何评估药物疗效及副作用:服药后，可根据临床症状(腹痛、腹泻)改善情况评估药物疗效。奥替溴铵为选择性肠道平滑肌钙通道阻滞剂，具有较好的安全性，不良反应少见。服用洛哌丁胺需注意便秘、腹胀等不良反应。

(4)生活指导:嘱患者规律用药，养成良好的生活习惯、健康平衡的饮食，避免过度饮食、大量饮酒、摄入咖啡因、摄入高脂饮食、食用某些具有产气作用的蔬菜和豆类等，尽量消除诱发精神紧张、剧烈情绪波动的因素，定期随访。