(一)发病原因 1.病原菌 (1)hp与胃炎关系的确立:现有的大量资料均支持hp为慢性胃炎的病原菌。由于hp进入体内主要定居在胃黏膜,故慢性胃炎患者hp检出率很高,而正常胃黏液几乎无hp检出。此外,发现胃黏液上hp定居的数量与胃黏膜内白细胞浸润数目成正比,与炎症程度正相关。在成人胃炎炎症活动的主要成分是中性粒细胞；而在儿童淋巴细胞则居主导地位,且胃镜下黏膜的形态学改变主要是胃窦黏膜小结节、小颗粒形成。macarh r等人总结了20篇有消化道症状小儿hp感染的状况,发现凡有hp感染者,其产生胃窦炎的比例均明显高于无hp感染者。最低为1.9%,最高达71.0%,平均为11.38%,瑞金医院的研究也发现在小儿慢性活动性胃炎中,hp感染率高达96.97%,而在非活动性慢性胃炎仅为43.56%,hp清除后,胃黏膜组织的炎症明显改善。而且从儿童胃内取出的hp,感染小鼠动物模型获得成功,与国外文献报道用hp人工感染(gnotobiotic乳猪,rhes s猴等)产生胃炎一样。hp作为胃炎的一种病原菌已达到koch定律的要求。可见hp感染与慢性活动性胃炎的发生有密切关系,是慢性胃炎重要致病因素。 (2)hp与胃十二指肠溃疡的关系:虽然目前尚无人类志愿试验者产生溃疡的记录,也无此方面的动物模型,但在成人中大量的临床资料使人相信,hp感染与消化性溃疡病相关,最令人感兴趣的依据是hp的根除改变了消化性溃疡的自然病程,1年以后溃疡的复发率,从原来单用酸抑制剂治疗后的80%,下降到根除hp后不到3%的复发率,在儿童消化性溃疡随访7年也显示了同样的效果。1994年由美国国立卫生院(nih)主持的一次专题会议上,宣布了消化性溃疡是一感染性疾病,建议用抗生素治疗替代以往的制酸治疗。 成人中报道hp和胃十二指肠溃疡的相关范围从70%~100%不等,儿童中由于原发性溃疡发生率低于成人,此方面的文献较少,但也显示出hp感染与消化性溃疡病相关。pricto报道91例hp感染患儿中,其中胃溃疡12例中占9例(70%),十二指肠溃疡11例中占10例(90%)。美国、加拿大、西班牙等国发表的18篇小儿hp感染与消化性溃疡资料,发现在176例原发性十二指肠溃疡中,hp感染率范围在33%~100%,平均92%,而在33例胃溃疡中,hp感染率范围在11%~75%,平均为25%。上海瑞金医院儿科报道在十二指肠溃疡hp感染率为83.93%,而胃溃疡仅为28.57%。提示hp感染与儿童原发性十二指肠溃疡病密切相关。但hp作为消化性溃疡的病因,还不满足koch定律,有作者认为hp在消化性溃疡病上的病因性作用是间接的,与hp导致的胃组织炎症相关。随访hp感染的个体发现,1%~6%hp患者有溃疡性病理损伤,且hp感染后的个体发生溃疡的机会是非hp感染个体的4倍。 2.hp的传染源和传播途径 hp的传染源和传播途径目前尚不清楚,自然界中也无其确定的宿主。除人外,仅在非人灵长类有其自然感染,较多的依据证明hp是从人到人的传播,多伦多的一项研究发现74%的父母和82%的儿女同胞有hp-igg血清抗体阳性,并经培养证实有hp感染。同样的研究在对照组仅存在于24%的双亲和13%的儿女同胞显然儿童时期人与人之间的密切接触是hp流行的决定因素。sch tze等进一步使用pcr检测hp-dna的多态性,治疗后再感染菌株的基因分型,结果发现分离出再感染菌株几乎和配偶一致。这提供了人与人之间传播最令人信服的证据。但hp是怎样从人到人之间的传播尚不清楚,目前较多的依据是支持口-口与粪-口途径传播。如通过pcr在病人的唾液、牙斑和粪便中可检出hpdna,也有报道从病人的牙斑和粪便中分离培养出hp。最近有报道从同一家庭的多名成员中分离出相同的hp菌株。这些都支持了hp的口-口与粪-口传播途径的假设。有人提出母亲喂小孩饭前的咀嚼食物或吃饭时共用一个饭碗可能是发展中国家hp感染的传播机制,但到目前为止对hp的传染源与传播途径尚未做出肯定的结论。 (二)发病机制 hp的确切致病机制尚不清楚,除了细菌的毒力因素外,宿主的免疫反应,环境的影响,也起着一定的作用。近年的研究发现hp的致病机制有赖于细菌的毒力(定植)因素和致病因素,hp的螺旋形和能动性,具有适应性酶和蛋白以及黏附于细胞和黏膜的能力,使其能在胃腔内生存,其分泌的毒素和诱导的炎性介质,直接破坏胃黏膜屏障,导致胃黏膜损伤。 1.毒力因素 在毒力因素中,动力是hp定植在胃黏液表面最基本的一个因素,在hp菌体的一端存在着2~6根鞭毛,使hp具有能动性,穿透黏液层。hp产生的一种特殊黏附素,可将hp黏附至胃或十二指肠胃化生的上皮细胞上,引起这些细胞表面变形,细胞骨架改变。hp对胃黏膜的黏附是防止细菌在食物运送过程中和持续流动的黏液层中丧失以维持其感染所必需。鉴于hp只特异地定植在胃组织,故推测胃上皮细胞表面有特异的受体存在。如lewisb血型抗原等。 尿素酶是hp最主要的定植因子,hp合成的尿素酶量很大,尿素酶分解尿素产生的氨可以中和盐酸,这种一过性的低酸和高ph使细菌能够顺利穿过胃黏液层到达黏膜表面,并在此碱性微环境中定植和生存；同时尿素酶产生的氨增多时对胃黏膜也有毒性作用。 2.致病因素 在致病因素中,细胞毒素的作用为大家所关注。成人中报道60%hp菌株,儿童40%~70%hp菌株发现有细胞毒素相关基因a(cytotoxin associated genea,caga),此基因编码一个120~140kd的蛋白(细胞毒素相关蛋白a,caga),caga蛋白在消化性溃疡及中重度胃炎患者中有非常高的检出率,caga无细胞空泡活性,但它却与细胞空泡毒素的表达相关。细胞空泡毒素(vac lating cytotoxin,vaca),由vaca基因编码,最早由le nk等人发现,hp的培养液含有一种物质,用该菌的培养滤液与不同的细胞一同培养,可造成部分细胞如hela细胞空泡样变性,故称之为细胞空泡毒素,vaca在ph6至ph 1.5时强烈被激活,在ph 2.0时对胃蛋白酶有极强烈的抵抗力,通过幽门排到肠管,在活化的vaca在未被肠内一些蛋白酶消化前,即引起十二指肠上皮细胞的空泡形成,于是在十二指肠缺乏hp存在的条件下导致十二指肠溃疡,从而形成了十二指肠溃疡形成机制的漏屋假说(leaking roof hypothesis)。针对部分胃十二指肠疾病患儿做caga、vaca检测及hp的毒力基因分析,其结果也与文献报道相符,在hp感染的胃炎患儿血清中68.18%可测及caga抗体,但在十二指肠溃疡患儿68.96%可同时测及caga与vaca,更说明vaca与小儿消化性溃疡产生有关。