【病例资料】

患者，男，２１岁，因“咳嗽、背痛伴四肢浮肿７天”入院。７天前不明原因出现咳嗽、咳吐白色稀痰伴后背疼痛及四肢末端浮肿。当地服用藏药后效果差，偶发午间潮热、夜间盗汗。外院胸部ＤＲ示：左上肺感染病灶，考虑浸润型肺结核。病程中无腹痛、黑便、皮疹、血尿、关节肿痛，口服四联抗结核药物治疗，４天后咳嗽、背痛、四肢浮肿无明显缓解，并出现双踝部、右侧肘弯部斑丘疹。

入院查体：营养差，气管居中，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，双手背、足背对称性、可凹性浮肿，右侧肘弯及双踝前深红色紫癜，压之不褪色，上腹部深压痛。

辅助检查：生化：总蛋白４４．９ｇ／Ｌ，白蛋白２９ｇ／Ｌ；血常规：ＷＢＣ５．６５×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比７３．９％，血沉５ｍｍ／ｈ，ＰＰＤ实验（－），痰涂片（－），大便隐血（＋）；尿常规：尿蛋白（＋＋＋），潜血（＋＋＋）；胸部ＣＴ：左上肺改变考虑肺结核。心电图正常。腹部、泌尿系彩超未见异常。

入院诊断：１）继发性肺结核左上肺涂（－），复治；２）过敏性紫癜（混合型）。

诊疗经过：考虑过敏原为抗结核药物，暂不抗结核治疗，给予大剂量维生素Ｃ、Ｈ₂受体拮抗剂静滴、钙剂静推抗组胺及改善血管通透性，兰索拉唑抑酸，硫糖铝护胃治疗。治疗后第三天皮疹消失，出现持续性上腹部疼痛，膝、踝、肘、腕关节肿胀、压痛、功能障碍，黑便及肉眼血尿，查上腹部ＣＴ示：胰腺周围改变，不排除结核合并胰腺炎可能，肝功示：白蛋白３３．１ｇ／Ｌ，淀粉酶１０２Ｕ。血常规、电解质、肾功未见异常。诊断为过敏性紫癜（混合型），予以强的松龙片３０ｍｇ，口服，１次／天，治疗２天后腹痛、关节肿痛缓解，无血尿、黑便，大便常规、尿常规未见异常。观察患者无腹痛、关节肿痛、血尿、黑便、紫癜，病情稍稳定后与患者家属沟通，再次给予口服四联抗结核药物治疗，次日即出现四肢末端深红色紫癜，压之不褪色，无腹痛、血尿、关节肿痛。停口服抗结核药物治疗，予以钙剂静推、维Ｃ静滴治疗２天后紫癜消失，予中药“月华丸”，清热解毒、润肺杀虫治疗，患者未出现紫癜、关节肿痛、腹痛、血尿，咳嗽、胸背痛、潮热、盗汗等症状明显好转。

追踪１年，期间以“月华丸”为基础方，辩证加减持续口服８个月，患者咳嗽、背痛等症状消失，复查胸部平片提示：左上肺类圆形密度增高影，考虑陈旧性病灶。该患者临床治愈。

【案例解读】

抗结核药不良反应一般发生于用药后半个月内，最常见的不良反应为胃肠道反应，最严重的不良反应为肝损伤，过敏性紫癜虽较少见，但一旦发生，亦严重增加患者的心理负担，影响患者的用药依从性。过敏性紫癜即过敏性血管炎，其发生机制是抗原与抗体结合后形成免疫复合物沉积于血管壁，使毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症。过敏性紫癜发生后，患者需及时停止服用抗结核药，因此会严重影响结核病病情的控制。

“月华丸”出自清代程钟龄的《医学心悟》，是中医的传统抗痨方剂，由天冬（去心，蒸）、生地（酒洗）、麦冬（去心，蒸）、熟地（酒蒸，晒）、山药（乳蒸）、百部（蒸）、沙参（蒸）、川贝母（去心，蒸）、真阿胶各３０克、茯苓（乳蒸）、獭肝、广三七各１５克 组成，全方具有清热解 毒、润肺杀虫的功效，快速缓解症状的同时增强患者体质。研究还表明，该方还具有保肝作用。

本例患者诊治过程发现，患者对抗结核药物有严重过敏反应，无法耐受，在实际临床中，选用中医“月华丸”替代治疗，患者未出现紫癜、关节肿痛、腹痛、血尿，咳嗽、胸背痛、潮热、盗汗等症状明显好转，追踪１年该患者临床治愈。说明中医传统抗痨方剂“月华丸”治疗结核病有效，且可避免各种不良反应的发生，值得临床借鉴应用。

参考文献：仇忠辉,黄芩,张云信.1例抗结核药物致过敏性紫癜(混合型)的中药替代治疗病例报道[J].中外女性健康研究,2016,(13):176+178.