阿司匹林在卒中二级预防中的作用：卒中后的“守护神”（52）

老张今年58岁，半年前因缺血性脑卒中住院，经及时治疗后恢复良好，生活能够自理。出院时医生给他开了阿司匹林，嘱咐“每天一片，长期服用，千万不要停”。老张起初很听话，但吃了几个月后，听邻居说“阿司匹林伤胃、容易出血”，心里开始犯嘀咕：“我恢复得挺好的，真有必要一直吃吗？万一吃出问题怎么办？”

老张的顾虑，代表了很多卒中患者和家属的真实困惑。阿司匹林到底起什么作用？为什么卒中后要长期吃？有没有风险？这篇文章为你一一讲清楚。

## 一、阿司匹林：卒中二级预防的“基石”

首先需要明确一个概念：**一级预防**是在没有发生过心脑血管疾病的人群中，预防疾病“第一次”发生；而**二级预防**是对已经发生过卒中或TIA（短暂性脑缺血发作）的患者，采取措施防止疾病“再次”发生。

对于已经发生过缺血性卒中或TIA的患者，**再次发生卒中的风险极高**——年复发率高达10%以上。而阿司匹林，正是降低这种复发风险最基础、最经典的药物。大量临床研究证实，阿司匹林在心血管疾病二级预防中的获益明确。**阿司匹林是缺血性卒中二级预防的基础用药，处于基石地位**。《脑血管病防治指南（2024年版）》明确指出，对于非心源性缺血性卒中，阿司匹林或氯吡格雷每日单药治疗均可作为首选抗血小板药物。

**二级预防中，阿司匹林的获益远大于风险**。有研究表明，二级预防可将复发风险降低**25%～30%**。对于已经“中过一次招”的卒中患者来说，阿司匹林不是“可吃可不吃”的选项，而是**必须长期坚持的“保命药”** 。

## 二、阿司匹林如何保护脑血管？

要理解阿司匹林的作用，首先要知道卒中是如何发生的。

缺血性卒中（脑梗死）的最常见原因，是动脉粥样硬化斑块破裂后，血小板被“激活”，聚集在一起形成血栓，堵塞了脑血管。**血小板是血栓形成的“施工队”** ，而阿司匹林的作用，就是“解散”这支施工队。

阿司匹林通过**不可逆地抑制环氧化酶（COX）** ，减少血小板中血栓素A₂的生成。血栓素A₂是血小板聚集的关键“信号分子”，一旦被抑制，血小板就无法再聚集形成血栓。这种抑制作用是**不可逆的**——一片阿司匹林进入体内后，被抑制的血小板在8到10天的整个生命周期内都无法再发挥作用。

除了抑制血小板聚集，近年来的研究还发现，阿司匹林可能对内皮细胞产生**抗炎作用**，有助于稳定动脉粥样硬化斑块，从另一个层面保护脑血管。

## 三、怎么吃？吃多少？

**剂量：每天75～100mg，多了没用，少了不够**

阿司匹林用于卒中二级预防的最佳剂量范围是**每日75～100mg**。目前国内临床最常用的是**每天100mg**。

为什么是这个剂量？研究发现，**低于75mg不足以有效抑制血小板聚集**，起不到预防作用；**高于150mg不仅不能增加预防效果，反而会显著增加出血等不良反应**。高剂量与出血率增加有关，但没有额外减少缺血事件。因此，“**小剂量足矣，大剂量徒增风险**”是服用阿司匹林的核心原则。

**时机：越早越好，但必须在排除脑出血之后**

对于急性缺血性卒中患者，阿司匹林应**在发病后24～48小时内尽早启动**——前提是已经通过头颅CT或MRI**排除了脑出血**。溶栓治疗的患者，在溶栓后24小时可开始口服阿司匹林。

**长期坚持：一天都不能停**

阿司匹林对血小板的抑制作用是“一次性”的——每天都有新的血小板生成，所以**需要每天服药才能持续抑制**。一旦停药，新生成的血小板就不再受到抑制，血栓形成的风险会迅速回升。**“感觉好了就停药”是卒中二级预防中最危险的误区**。

**服用方式：肠溶片，餐前服**

建议使用**阿司匹林肠溶片**，整片吞服、不要嚼碎，以减少对胃黏膜的直接刺激。一般建议**餐前空腹服用**，让药物快速通过胃部进入肠道释放。

## 四、哪些人适合？哪些人不适合？

**适合的人群**：

- 所有**非心源性缺血性卒中或TIA**患者

- 合并**糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病**的患者

- 合并**冠心病、外周动脉疾病**的患者

- **不能接受抗凝治疗的房颤**患者

**需要特别注意的人群**：

- **有活动性消化道溃疡或出血史**者——需在医生评估后决定是否使用，必要时需联合胃黏膜保护剂

- **严重肾功能不全**者——阿司匹林经肾脏代谢，需谨慎使用

- **对阿司匹林过敏**者——可换用氯吡格雷（75mg/d）

- **有高出血风险**者——需个体化评估获益与风险

## 五、特殊情况：什么时候需要“联合用药”？

对于大多数卒中患者，**单用阿司匹林**就足够了。但在某些特殊情况下，需要短期联合使用两种抗血小板药物（“双抗”治疗）：

- **发病30天内伴有症状性重度颅内动脉狭窄（70%～99%）** 的患者：阿司匹林联合氯吡格雷，持续90天

- **轻型缺血性卒中或高危TIA**患者：短期双抗治疗（通常21～90天），之后转为单药长期维持

**“双抗”是短期策略**，通常在3～6个月后转为单药治疗。**切勿自行延长双抗时间**，以免增加出血风险。

## 六、风险与应对：阿司匹林不是“神药”

阿司匹林是一把**双刃剑**——既能预防血栓性卒中，也会增加出血风险。

**主要风险**：

- **胃肠道出血**：最常见的副作用，表现为胃痛、黑便、牙龈出血等

- **颅内出血**：虽然发生率很低（每1000人中约增加1例），但后果严重

- **全身出血倾向**：表现为皮下瘀斑、鼻出血等

**如何应对**：

- 服用期间**密切观察**是否有黑便、牙龈出血、皮下瘀斑等

- 一旦出现上述症状，**立即停药并就医**

- 对于有消化道溃疡风险的患者，可在医生指导下**联合使用胃黏膜保护剂**（如质子泵抑制剂）

- **绝对不要**因为担心副作用而擅自停药——停药带来的卒中复发风险，远大于出血风险

**获益与风险的权衡**：在二级预防中，阿司匹林减少缺血事件的获益**远超**严重出血的风险。对于已经发生过卒中的患者来说，**不吃的风险远远大于吃的风险**。

## 结语

回到文章开头老张的困惑——“真有必要一直吃吗？”

答案是：**非常有必要**。

阿司匹林在卒中二级预防中的基石地位，建立在几十年、数十万患者参与的临床试验证据之上。它不能逆转已经发生的卒中，但它能**显著降低“第二次”发生的概率**。

**每天一片小剂量阿司匹林，看似简单，却是卒中后最有效、最基础的保命措施之一**。不要因为“感觉好了”就停药，不要因为担心副作用就擅自减量。在医生指导下规范服药、定期复查、关注身体信号——这才是对自己生命最负责任的态度。

正如一位神经科医生所说：“**卒中后的每一天，阿司匹林都在守护你的脑血管。你感觉不到它的存在，但它的作用从未停止。** ”