引言

脑卒中（Stroke）是我国成年人致残和致死的首要原因，而糖尿病（主要为2型糖尿病，T2DM）是缺血性脑卒中公认的独立危险因素。流行病学数据显示，我国住院急性缺血性脑卒中患者中约60%～70%存在糖代谢异常，其中确诊2型糖尿病者达25%～45%。糖尿病患者发生卒中的风险是非糖尿病人群的2～3倍，且更易出现大面积梗死、出血转化、神经功能恢复差及远期复发率升高。

与普通卒中患者相比，糖尿病合并卒中具有其独特的病理生理背景——长期高血糖导致的大血管动脉粥样硬化、微血管基底膜增厚、血液高凝状态及内皮功能障碍，加之急性期应激性高血糖与低血糖风险并存，使得这类患者的管理必须在"时间窗内再灌注治疗""个体化血糖靶目标""警惕低血糖脑损伤""多重心血管危险因素综合控制"等方面采取特殊策略。本文将系统阐述糖尿病相关卒中在急性期救治、血糖血压血脂管理、抗栓治疗、二级预防及康复中的特殊考量。

一、糖尿病与卒中的病理生理关联

糖尿病患者脑卒中的高发性与不良预后主要源于以下机制：

• 大血管病变：长期高血糖促进低密度脂蛋白（LDL-C）氧化修饰，加速颈动脉粥样硬化及颅内动脉狭窄，多为多发性、较弥漫的粥样硬化斑块，易致大血管闭塞性卒中。

• 微血管病变：基底膜增厚、毛细血管稀疏影响侧支循环形成，使缺血半暗带更易进展为核心梗死区。

• 高凝状态：血小板活化增强、纤维蛋白原升高、纤溶活性下降，促使血栓形成与扩展。

• 应激性高血糖：急性卒中后下丘脑–垂体–肾上腺轴激活及炎性因子释放可导致暂时性高血糖，即使既往无糖尿病史，入院随机血糖>10mmol/L亦提示糖代谢异常可能，且与梗死体积扩大和死亡率增加相关。

因此，对所有急性卒中患者应常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），未确诊糖尿病者应在病情稳定后行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。

二、急性期血糖管理——摒弃强化降糖，避免低血糖

这是糖尿病合并卒中最关键的"特殊管理"环节。

（一）血糖控制靶目标

根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》及2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐：

• 高血糖：当连续两次血糖>10.0mmol/L（180mg/dL）时应启动胰岛素治疗，推荐将血糖控制在7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL）范围内。

• 低血糖：血糖<3.3mmol/L（或<3.9mmol/L伴症状）须立即纠正，可给予50%葡萄糖20～40mL静推或10%～20%葡萄糖静滴，使血糖回升至≥7.8mmol/L以上再调整方案。

• 禁止强化降糖：SHINE等大型随机对照试验证实，将血糖严格控制在4.44～7.22mmol/L（80～130mg/dL）不能改善3个月神经功能预后，反而使严重低血糖风险增加2～3倍。低血糖可直接导致神经元能量耗竭、兴奋性氨基酸释放及血脑屏障破坏，加重脑损伤。

（二）降糖方式与药物选择

• 首选静脉或皮下胰岛素：急性期推荐静脉微量泵入短效胰岛素（如普通胰岛素）或分次皮下注射，便于动态调整。口服降糖药在急性期因吞咽困难、胃肠动力障碍及可能的不明肝肾功能状态应暂停使用。

• 避免含糖输液：除外低血糖纠正时，日常补液宜选用生理盐水或平衡液，避免葡萄糖溶液加重高血糖。若必须使用含葡萄糖液体（如配制某些血管活性药物），应按比例加入胰岛素（通常每3～4g葡萄糖加1U普通胰岛素）。

• 持续血糖监测（CGM）：急性期不常规推荐，但在反复发生无症状低血糖或血糖剧烈波动的患者中可谨慎参考数值趋势，需以指尖血糖校准。

（三）特殊情况——糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗性高血糖状态（HHS）

若卒中急性期合并DKA或HHS，应先按内分泌科规范处理（补液、小剂量胰岛素静滴、纠正电解质尤其血钾、去除诱因），同时兼顾神经系统评估，避免因严重脱水加重脑缺血。此类患者通常暂缓静脉溶栓，除非DKA纠正后仍有持续致残性神经缺损且在时间窗内谨慎评估。

三、静脉溶栓与血管内治疗中的特殊考量

糖尿病患者常因微血管病变、动脉粥样硬化负荷重，更易发生大血管闭塞，但同时也有更多合并症患者面临溶栓相对禁忌的困扰。

（一）溶栓前血糖要求

• 低血糖必须先纠正：血糖<2.7～3.0mmol/L可模拟卒中症状（意识模糊、偏瘫），若误判为卒中延误补糖可致命。确认并纠正低血糖后再评估是否为卒中。

• 高血糖阈值：静脉溶栓前血糖一般要求>2.7mmol/L且<22.2mmol/L。若血糖>22.2mmol/L（400mg/dL）通常视为溶栓禁忌，应先降糖处理后重新评估是否在时间窗内。

• 既往口服降糖药的影响：服用磺脲类或格列奈类促泌剂者溶栓前应排查是否存在近期严重低血糖史；服用SGLT-2抑制剂者在急性期可能出现正常血糖酮症酸中毒，需注意排查。

（二）血管内治疗（机械取栓）

糖尿病本身不是取栓禁忌。对于大血管闭塞的糖尿病合并卒中患者，若符合时间窗及影像筛选标准（存在可挽救半暗带），应积极行血管内治疗。取栓前血压同溶栓标准（SBP<185mmHg，DBP<110mmHg）；成功再通后维持SBP 140～180mmHg，不推荐强化降至<140mmHg，以免脑低灌注。

四、急性期血压管理

糖尿病合并卒中患者的高血压管理需平衡脑灌注与出血转化风险：

• 未接受再灌注治疗：发病48～72小时内若SBP<220mmHg且DBP<120mmHg，不急于启动或强化降压，允许机体自身调节脑血流。

• 拟行溶栓/取栓：SBP须控制在<185mmHg，DBP<110mmHg，溶栓后24小时内维持SBP<180mmHg。

• 合并高血压急症（如主动脉夹层、急性心衰、急性肾损伤）例外，需按相应疾病降压。

• 降压药物选择：恢复期（通常卒中后24h～72h病情稳定后）优先选择ACEI或ARB类，因其具有改善胰岛素敏感性、减少尿蛋白及潜在的内皮保护作用，特别适合合并糖尿病肾病者。可联用CCB（如氨氯地平）。

五、抗血小板与抗凝治疗的特殊考量

（一）非心源性缺血性卒中/TIA

• 急性期双联抗血小板（DAPT）：对于高危TIA（ABCD²≥4分）或轻型致残性缺血性卒中（NIHSS≤3～5），发病24小时内可给阿司匹林联合氯吡格雷持续21天，之后改为单药长期维持，可降低早期卒中复发风险。糖尿病作为ASCVD极高危因素，更需规范执行。

• 长期二级预防：单药阿司匹林（75～100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均可。对阿司匹林不耐受或过敏者换用氯吡格雷。

（二）合并心房颤动（心源性栓塞）

若糖尿病合并卒中病因考虑为房颤所致，应评估CHA₂DS₂-VASc及HAS-BLED评分后启用口服抗凝药（NOACs如利伐沙班、达比加群酯，或华法林），通常在无出血转化的缺血性卒中发病2～14天后启动（根据梗死灶大小决定）。NOACs较华法林更少发生颅内出血，优先考虑，但需按肌酐清除率调整剂量——糖尿病肾病患者尤需关注eGFR。