# 高血压患者卒中：血压控制

## 一、高血压与卒中的流行病学关联

高血压是卒中发生的首要、最可干预的危险因素。流行病学研究显示，在导致脑卒中发病的十大已知危险因素中，高血压位居首位，约90%的卒中发病风险可归因于这些可控因素。脑卒中（俗称"脑中风"）分为缺血性脑卒中（脑梗死，约占70%）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血，约占30%），高血压对两类卒中的发生均具有显著的促进作用。全球每年新发卒中患者中，超过75%的缺血性卒中或脑出血幸存者合并高血压，然而这一高危人群的血压控制率在实际临床中仍不理想，尤其是在特定种族和社会经济群体中差距更为明显。因此，科学、规范的血压管理是卒中防治工作的核心环节。

## 二、卒中一级预防中的血压控制

### 1. 降压目标值

对于尚未发生卒中但具有高危因素的人群，一级预防的血压控制目标是降低首次卒中事件的发生风险。当前国内外指南对此有较为一致的建议：标准降压目标为血压<140/90 mmHg，在患者可耐受的前提下，可进一步降至<130/80 mmHg的理想水平。2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）最新指南更是将所有成年人的总体降压目标设定为<130/80 mmHg，并鼓励向<120/80 mmHg迈进，但需排除需机构照护、预期寿命有限或妊娠等特殊人群。

### 2. 生活方式干预

生活方式调整是降压治疗的基石，包括：限制钠盐摄入（每日<5克）、遵循DASH饮食模式（富含蔬菜、水果、全谷物和低脂肪乳制品）、维持健康体重（BMI<24 kg/m²，男性腰围<90 cm、女性<85 cm）、规律有氧运动（每周至少150分钟中等强度运动）、戒烟限酒以及保持心理平衡。单纯生活方式干预的观察期限不宜超过3个月，若血压仍未达标，应及时启动药物治疗。

### 3. 药物选择与策略

五大类一线降压药物——钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂——均能通过降压达标发挥预防卒中的作用。临床选择时应优先选用长效制剂，确保24小时平稳降压，减少血压变异性。对于血压≥140/90 mmHg的2级高血压患者，指南推荐起始即采用两种不同类别药物的单片复方制剂联合治疗，以提高依从性并缩短达标时间。

## 三、卒中急性期的血压管理

卒中急性期的血压管理策略需根据卒中类型和治疗方式个体化制定，核心原则是"平稳、适度、个体化"，切忌盲目快速降压。

### 1. 急性缺血性卒中

对于未接受静脉溶栓或血管内取栓治疗的患者，若血压不超过220/120 mmHg，通常不推荐在发病早期（24-48小时内）积极药物降压，因为适度升高的血压有助于维持缺血半暗带的血流灌注。若需降压，建议在最初24小时内降压幅度不超过15%。对于拟接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，治疗前需将血压控制在<185/110 mmHg，溶栓后24小时内维持<180/105 mmHg。值得关注的是，2025年AHA/ACC指南基于ENCHANTED-2 MT、OPTIMAL BP和BEST-II等研究证据，明确指出：在接受成功血管内再通治疗的大血管闭塞患者中，术后24-72小时内将收缩压降至<140 mmHg可能恶化远期功能预后，这一"有害"推荐为急性期血压管理划定了重要红线。

### 2. 急性脑出血

对于收缩压在150-220 mmHg的自发性脑出血患者，2025年AHA/ACC指南推荐立即将收缩压降至130至<140 mmHg并维持至少7天，以改善功能预后。但需强调平稳滴定、避免血压大幅波动，若收缩压<130 mmHg则应停用降压药。对于收缩压>220 mmHg的极高危患者，建议谨慎适度降压，避免血压骤降导致肾灌注不足等不良反应。日本高血压学会（JSH）2025年指南亦建议急性脑出血患者迅速降至<140 mmHg，但需维持收缩压>110 mmHg，且降幅不超过90 mmHg。

## 四、卒中二级预防中的血压控制

### 1. 明确的降压目标

卒中二级预防的核心目标是预防复发。对于病情稳定的卒中患者（无论缺血性或出血性），国内外指南均推荐更为严格的血压控制目标。2025年AHA/ACC指南、2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南、2023年欧洲高血压学会（ESH）指南及2025年JSH指南一致推荐：既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，血压控制目标为<130/80 mmHg。ESC 2024指南甚至建议将收缩压目标设定在120-129 mmHg范围内。JSH 2025指南基于系统综述和荟萃分析，支持<130/80 mmHg的目标，并指出对于脑出血复发高风险患者（如合并脑微出血、使用抗栓药物、高龄者），可考虑更为严格的<120/80 mmHg目标。

### 2. 药物治疗的循证依据

在二级预防的药物选择上，噻嗪类利尿剂、ACEI和ARB类药物在多项随机对照试验和系统综述中证实了降低卒中复发和脑出血风险的获益。尽管钙通道阻滞剂在降压治疗中被广泛推荐，但其在卒中二级预防中的直接证据相对有限，不过基于临床经验，对于需要额外降压选择的患者仍可使用。β受体阻滞剂在预防卒中方面效果相对较弱，通常不作为首选，但可根据合并症情况用于联合治疗。PROGRESS研究证实，平均收缩压降低约9 mmHg即可显著减少缺血性和出血性卒中的复发风险，凸显了"降压本身即是获益"的核心原则。

### 3. 特殊人群的考量

对于合并颅内外大动脉严重狭窄的症状性高血压患者，需先评估脑灌注状态：不伴明显脑灌注受损者，收缩压目标可设为130 mmHg；伴有明显灌注受损者，建议目标为140 mmHg。合并糖尿病的卒中高危人群，收缩压目标推荐140 mmHg，可耐受时降至130 mmHg。80岁以上高龄患者，在安全前提下建议收缩压<150 mmHg，耐受后可进一步降至<140 mmHg。

## 五、血压监测与管理策略

### 1. 家庭血压监测

家庭血压监测结合标准化测量方案是提高血压控制率的重要工具。亚洲人群血压与心血管事件的关联更为密切，且夜间高血压患病率较高，因此需特别关注清晨血压和夜间血压的控制。日本指南建议家庭清晨收缩压目标<125 mmHg，夜间血压<120/70 mmHg。2025年AHA/ACC指南强调，应避免依赖智能手表等无袖带设备进行血压测量，直至其精确性和可靠性得到充分验证。

### 2. 多学科团队管理

实现长期血压达标需要多学科团队协作，包括医师、药师、护士、营养师和社区健康工作者等。团队模式有助于评估和解决患者用药可及性等结构性障碍，支持个体化治疗需求。2025年AHA/ACC指南特别强调了系统层面干预的重要性，倡导临床医生与社区组织、卫生系统合作，扩大筛查和预防资源的覆盖面。

## 六、结语

高血压是卒中发生与复发的首要危险因素，科学规范的血压控制是卒中防治的基石。从一级预防到急性期管理，再到二级预防，血压控制策略需遵循"个体化、平稳化、长期化"的原则。当前国际指南趋向于更为严格的降压目标（<130/80 mmHg），同时强调避免血压过度波动和急性期不当快速降压带来的潜在危害。在临床实践中，应结合患者年龄、卒中类型、血管病变程度及合并症等因素，制定个体化的血压管理方案，通过生活方式干预与药物治疗的有机结合，最大程度降低卒中发生与复发的风险，改善患者长期预后。