房颤患者卒中预防：抗凝治疗的核心注意事项

房颤是临床最常见的持续性心律失常之一，我国现有房颤患者超1000万，其最严重的并发症就是缺血性卒中。相较于非房颤相关卒中，房颤引发的卒中具有更高的致残率、致死率和复发率，数据显示，房颤患者的卒中风险是普通人的5倍，因此抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。但抗凝治疗是一把“双刃剑”，在降低卒中风险的同时，也可能带来出血风险，因此明确抗凝治疗的注意事项，对保障患者安全、提升治疗效果至关重要。

一、先做风险评估，不要盲目启动抗凝

很多患者确诊房颤后，第一反应就是“我要赶紧吃药防中风”，但实际上，并非所有房颤患者都需要抗凝治疗，启动抗凝前必须先完成两项风险评估。

第一项是卒中风险评估，目前临床通用的是CHA₂DS₂-VASc评分，评分项包括充血性心力衰竭/左心室功能障碍（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史（2分）、血管疾病（1分）、年龄65~74岁（1分）、性别分类（女性1分）。男性评分≥2分、女性评分≥3分，推荐启动抗凝治疗；男性1分、女性2分，可考虑抗凝治疗；评分为0分的男性、1分的女性，不需要常规抗凝治疗。很多低龄、无基础病的房颤患者，盲目自行服用抗凝药，反而会徒增出血风险。

第二项是出血风险评估，常用HAS-BLED评分，评分项包括高血压（1分）、肝肾功能异常（各1分，共2分）、卒中（1分）、出血病史或出血倾向（1分）、INR波动（1分）、年龄≥65岁（1分）、合用药物/饮酒（各1分，共2分），评分≥3分提示出血高风险。出血高风险不代表不能抗凝，反而要求患者更加注意监测出血风险，纠正可调控的出血危险因素，比如控制好血压、停用不必要的抗血小板药物、戒酒等。

二、选对抗凝药物，分清传统与新型的区别

目前临床常用的抗凝药物分为两大类：华法林和新型口服抗凝药（NOAC），两类药物各有优缺点，患者需要根据自身情况选择，不要盲目跟风换药。

华法林是传统抗凝药，价格低廉，经过半个多世纪的临床验证，疗效确切，但是华法林的代谢容易受到食物、药物的影响，治疗窗口窄，需要定期监测凝血功能，保持国际标准化比值（INR）在2.0~3.0之间，INR低于2.0起不到足够的抗凝效果，高于3.0会明显增加出血风险。很多患者嫌麻烦，长期吃药不监测，要么抗凝不足发生卒中，要么抗凝过度发生出血，这是华法林使用中最常见的问题。此外，服用华法林需要保持饮食结构相对稳定，尤其是富含维生素K的绿色蔬菜，不要突然大量摄入或者完全不吃，维生素K会影响华法林的抗凝效果。

新型口服抗凝药包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，这类药物不需要常规监测凝血功能，药物相互作用少，受食物影响小，对颅内出血等严重出血的风险低于华法林，因此目前优先推荐非瓣膜性房颤患者使用新型口服抗凝药。但是新型口服抗凝药价格相对较高，而且对于合并瓣膜性房颤、重度肾功能不全的患者，华法林仍然是首选。此外，新型口服抗凝药需要严格按照剂量服用，不能自行增减药量，不同药物的服用时间也有区别，比如达比加群酯需要随餐服用，利伐沙班可以和食物同服也可以单独服用，患者一定要遵医嘱用药。

三、坚持规范用药，杜绝自行停药换药

抗凝治疗是长期的，很多患者在用药过程中存在不少误区，最常见的就是“我没有不舒服，能不能停药”或者“我觉得自己好了，就把药停了”。实际上，房颤是持续性疾病，大部分患者需要终身抗凝，随意停药会导致卒中风险明显升高，研究显示，停用抗凝药的房颤患者，卒中风险会升高3倍以上。还有患者觉得，我只是阵发性房颤，没有发作的时候就不需要吃药，其实即使是阵发性房颤，只要CHA₂DS₂-VASc评分达标，依然需要持续抗凝，因为阵发性房颤在无症状的时候也可能存在血栓形成风险。

还有患者做手术、拔牙的时候，因为担心出血，就自行停用抗凝药，其实这种情况也不需要盲目停药。目前临床对于需要进行有创操作的患者，会根据操作的出血风险和患者的血栓风险评估是否需要停药，对于血栓高风险的患者，会采用“桥接抗凝”的方案，而不是直接停药，患者千万不要自己做主停用抗凝药，一定要提前咨询心内科和操作医生的意见。

另外，服药过程中不要自行更换药物品牌和剂型，不同厂家生产的同一种药物，生物利用度可能存在差异，随意换药可能会影响抗凝效果，如果需要更换，一定要在医生指导下调整，并且做好监测。

四、警惕出血信号，学会应对不良反应

抗凝治疗最需要警惕的就是出血，轻度出血比如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、月经量增多比较常见，严重出血比如消化道出血、颅内出血可能危及生命，因此患者一定要学会识别出血的早期信号，及时处理。

服药期间要注意观察自己的身体变化，如果出现频繁的牙龈出血、皮肤无缘无故出现瘀点瘀斑、鼻出血不止、大便发黑或者带血、尿血、不明原因的腹痛、头痛呕吐、视力模糊等情况，一定要及时就医，不要拖延。很多患者出现轻微出血就非常紧张，直接自行停药，其实轻微出血不一定需要停药，可以先咨询医生，查找出血原因，比如牙龈出血可能是牙龈炎，调整口腔卫生或者调整药物剂量就可以解决，不需要直接停用抗凝药。

日常生活中，房颤患者抗凝期间要注意做好防护，避免外伤，避免剧烈运动，保持大便通畅，便秘会增加腹腔压力，容易诱发消化道出血；有消化性溃疡病史的患者，要注意监测大便颜色，必要的时候可以预防性使用胃黏膜保护剂；同时要控制好血压，高血压是增加出血风险的重要因素，把血压控制在140/90mmHg以下，可以明显降低出血风险。另外，抗凝期间不要随意合用其他药物，很多药物比如阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬等非甾体抗炎药、糖皮质激素都会增加出血风险，如果因为其他疾病需要用药，一定要提前告诉医生自己正在服用抗凝药，让医生调整用药方案。

五、特殊人群抗凝，注意个体化调整

有三类特殊人群，抗凝治疗需要格外注意：

第一是老年患者，老年房颤患者既是卒中高风险，也是出血高风险，很多80岁以上的老年患者，担心出血不敢抗凝，其实只要做好风险评估，规范用药，抗凝带来的获益仍然大于风险。老年患者需要根据肾功能调整药物剂量，新型口服抗凝药大部分通过肾脏代谢，随着年龄增长肾功能会下降，因此需要定期检查肾功能，根据肌酐清除率调整药物剂量，不要用常规剂量。

第二是合并冠心病的房颤患者，这类患者同时需要抗凝和抗血小板治疗，两种药物合用会明显增加出血风险，因此需要医生根据患者的冠脉情况，调整联合用药的疗程和剂量，不要长期同时服用三种抗栓药物，在保证血栓预防效果的前提下，尽量缩短联合用药的时间，降低出血风险。

第三是育龄期女性和孕妇，育龄期女性服用抗凝药期间，如果有备孕计划，一定要提前咨询医生，华法林有致畸风险，怀孕前需要更换为对胎儿安全的抗凝药物，新型口服抗凝药目前不推荐用于孕妇，因此一定要提前调整方案，不要意外怀孕后才处理。

总之，抗凝治疗是房颤卒中预防的核心，只要做好风险评估，规范选择药物，坚持长期用药，密切监测不良反应，大部分患者都可以安全地从抗凝治疗中获益，大大降低卒中风险。患者要多了解抗凝知识，纠正认知误区，和医生做好配合，才能真正实现安全抗凝，远离卒中危害。