基层慢病管理的重要性：筑牢全民健康的第一道防线

一张张血压记录表、一次次耐心的用药叮嘱、一条条畅通的转诊通道，在社区医院里，基层医生们正以最接近居民生活的方式，悄然改变着我国慢性病防治的格局。

慢性病已成为影响国民健康的主要“杀手”，我国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例已超过80%。

随着人口老龄化和生活方式变化，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病的发病率持续上升，而基层医疗卫生机构正是应对这一公共卫生挑战的最前沿阵地。

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01 基层医疗：慢病管理的天然优势

作为居民健康的“守门人”，基层医疗机构在慢病管理中具有不可替代的地理与服务优势。与大型医院相比，基层医疗更贴近社区、更了解居民的生活环境和健康需求。

在贵州息烽县，当地构建的“县级医院专科指导+乡镇慢病管理中心诊疗服务+村卫生室”三级管理网络，正是这一优势的具体体现。这种模式让医疗服务从机构延伸到家庭，实现对患者的全程管理。

对于大部分病情稳定的慢性病患者来说，基层医疗机构足以提供日常的健康管理服务，而无需频繁前往拥挤的大型医院。这不仅减轻了三级医院的压力，也让患者得到了更便捷、连续的健康服务。

02 核心理念：从“单病治疗”到“全人健康”

传统医疗模式往往关注单一疾病的治疗，而现代慢病管理强调“医防融合”和“以人民健康为中心”的理念。这种转变要求医疗服务从被动治疗转向主动管理。

慢病管理的对象不仅是“慢性非传染性疾病”本身，还包括患者对疾病的认知、相关行为以及所处的社会环境。这意味着管理策略需要综合考虑生理、心理和社会因素，实施综合性干预。

基层医疗机构在这方面具有天然优势，因为它们能够接触到患者生活的全貌，了解他们的饮食习惯、运动情况、工作环境等影响健康的社会决定因素，从而提供更具针对性的健康指导。

03 理论视角：反脆弱发展与系统优化

当前我国基层医疗卫生服务体系在应对慢病管理时仍面临医疗资源不均衡、政策落地难、信息化建设不足和专业人员匮乏等问题。这些“脆弱性”需要通过系统性干预得以改善。

反脆弱发展理念为我们提供了新的思路，它强调系统在面对不确定性和压力时，应通过适应和改进不断增强自身能力。对于基层慢病管理而言，这意味着需要构建更加灵活、适应性强的工作模式。

通过跨学科团队合作和信息技术集成提供个性化健康服务，强化风险识别与健康教育，通过多层次干预措施全面降低慢性病风险，这些都是基于反脆弱理念的实践方向。

04 政策导向：全流程服务与体系整合

2025年10月，国家多部门联合发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，明确提出了慢病管理的全流程服务框架。

政策要求整合“防、筛、诊、治、管、康”全流程健康管理服务功能，为群众提供综合、系统、连续的服务。这一指导方针为基层慢病管理提供了清晰的发展方向。

具体而言，政策明确了各级机构的职能分工：乡镇卫生院和社区卫生服务中心发挥枢纽作用；村卫生室（社区卫生服务站）承担基础性作用；上级医院和专业公共卫生机构则提供技术指导和支持。

05 实践路径：分类管理与个性化服务

基于病情严重程度和个体差异，基层慢病管理需要实施分类分级服务。对于病情稳定的患者，提供长期连续性健康管理服务；对控制不佳的患者，则需要加强生活方式干预和随访频率。

贵州息烽县的实践表明，通过建立“线上+线下”立体化随访机制，能够实时掌握患者病情变化。该县两家慢病管理中心对3514名高血压、糖尿病患者进行管理，规范管理率达90%以上，疾病控制率达76%以上。

对于同时患有多种慢性病的患者，基层医疗机构提供“多病共管”服务，整合服务内容和随访频次，优化服务流程。这一模式不仅提高了管理效率，也改善了患者的就医体验。

06 用药管理：合理用药与长期保障

慢病管理中，药物治疗的规范性和连续性至关重要。基层医疗机构在保障慢性病患者合理用药方面承担着关键角色。

国家政策明确要求优化紧密型医联体用药目录，做好高血压、2型糖尿病和慢阻肺病等慢性病药品配备工作，保障患者获得长期处方服务和缺药登记配送服务。

2025年湖南省开展的基层合理用药同质化培训项目，聚焦高血压、脑血管疾病、呼吸系统慢病和2型糖尿病等常见慢性病的药物治疗，旨在提升基层医务人员合理用药能力。通过统一标准、缩小差距，让基层医务人员成为合理用药的合格“守门人”。

07 技术赋能：信息化与智慧医疗

在数字化转型的背景下，信息技术为基层慢病管理提供了新工具。电子健康档案、远程监测设备、人工智能辅助诊断等技术正在改变传统慢病管理模式。

政策鼓励推进紧密型医联体信息平台互通，实现医疗机构间信息共享流转。同时，探索将智能终端监测数据上传至居民电子健康档案，为医务人员开展健康管理服务提供参考。

贵州水城区的“健康行”巡回公益活动展示了技术赋能的实际效果，通过为筛查出的高风险人群建立专属健康档案，并明确后续随访和管理方案，实现了“筛查-诊断-指导-随访”的闭环服务模式。

08 未来展望：全民参与与持续改进

基层慢病管理的未来发展需要走向全民参与。这包括加强健康教育，提升居民健康素养；发挥村（居）民委员会作用，通过健康管理互助小组等形式，促进患者自我管理。

通过优化家庭医生签约服务包、健康积分兑换等方式，可以丰富居民慢性病健康服务措施，增强群众获得感。这些创新方法能够激发居民参与健康管理的积极性。

展望未来，到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）将基本实现基层慢性病健康管理全流程服务；到2030年，系统连续服务模式将在基层广泛应用。

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湖南的基层药师正接受合理用药的同质化培训，力求让每位慢性病患者获得规范的用药指导；贵州息烽的乡村医生穿行在乡间小路上，为三千多名高血压、糖尿病患者提供上门随访。

从国家政策到地方实践，从理论创新到技术赋能，基层慢病管理正在形成一张覆盖全民的健康防护网。这些散落在社区和乡村的基层医疗机构，如同健康网络的神经末梢，敏锐感知着居民的健康变化，默默守护着亿万家庭的安康。