基层糖尿病诊治思路：筑牢慢病防控第一道防线

每天清晨，社区卫生服务中心的糖尿病患者络绎不绝，他们带着血糖记录本等待家庭医生的评估，这些看似普通的日常诊疗场景，背后是一套完整的基层糖尿病防治体系在支撑。

我国成人糖尿病患病率持续上升，农村人群患病率快速增长，基层糖尿病防治任务艰巨。

根据国际糖尿病联盟数据，2024年中国成人糖尿病患者已达1.48亿，近半数患者未被确诊。面对庞大的患者群体，基层医疗卫生机构已成为糖尿病防治与管理的主阵地。

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01 政策背景与防治形势

我国糖尿病防治工作已被提升到国家战略高度。2009年起，糖尿病健康管理作为基本公共卫生服务项目在全国推广实施。

2015年，糖尿病成为分级诊疗首批试点疾病，明确不同级别医疗机构的功能定位和诊疗流程。

2024年，国家卫生健康委员会等14部委联合印发《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，明确提出要加强基层糖尿病防治能力建设。

面对我国成人糖尿病患者已达1.48亿的严峻形势，近半数患者未被确诊，糖尿病相关死亡病例数居全球首位。

02 诊断标准与分型思路

基层糖尿病诊断需遵循明确的临床路径。根据2025版国家基层糖尿病防治管理指南，诊断标准已进一步细化，提升指南可操作性。

对于有典型糖尿病症状（如烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）的患者，满足以下任一标准即可诊断：空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，或随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。

若无典型糖尿病症状，则需要同一时间点的两个血糖指标或两个不同时间点的血糖指标达到或超过诊断切点（不包括随机血糖）方可诊断。

在糖尿病分型方面，我国采用世界卫生组织（1999年）糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为4种类型，其中2型糖尿病是最常见类型。基层主要管理年龄≥18岁的2型糖尿病患者，对初次发现血糖异常且临床分型不明确者应及时转诊。

03 血糖监测与评估方法

血糖监测是糖尿病管理的基础环节。基层医疗机构应配备便携式血糖仪、HbA1c检测仪等基本设备。

持续葡萄糖监测（CGM）技术在基层的应用日益普及，2025版指南新增了CGM部分，明确了其在2型糖尿病人群中的适应证和核心指标。

CGM在2型糖尿病人群中的主要适应证包括：

· 接受胰岛素治疗的患者：所有使用胰岛素的患者都适用，帮助优化治疗方案。

· 非胰岛素治疗但血糖未达标者：即使不使用胰岛素，如果血糖控制不理想，也适用。

· 出现特定血糖问题的患者：包括无法解释的严重或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖等。

· 血糖波动大者：血糖水平起伏不定，传统监测难以捕捉全貌。

· 特殊情况：如无法解释的高血糖（尤其是空腹高血糖），以及合并妊娠的糖尿病患者。

基层医务人员应掌握毛细血管血糖检测规范流程，包括测试前准备、采血部位选择、血液采集方法和医疗废物处理等环节。

04 治疗路径与用药观念

基层糖尿病治疗遵循标准化路径。2025版指南继续明确二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线基石用药地位。

二甲双胍成为“基石药物”基于多维度优势：降糖效能强效且稳定，可降低糖化血红蛋白1.0%～1.5%；具有心血管保护作用；耐受性良好；剂型多样，可灵活搭配；具备良好的可及性与优越的费效比。

基层医疗卫生机构应配备的基本降糖药物包括二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂和胰岛素。DPP-4i类药物已从“有条件配备”更新为基层“应配备”的基本药物。

如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，应在二甲双胍基础上加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行联合治疗。

05 综合干预与并发症防治

糖尿病管理需采取综合干预策略。除血糖控制外，还需兼顾血压控制、血脂调节、抗血小板聚集治疗及体重管理等。

2025版指南新增了体重管理相关内容，针对超重/肥胖及消瘦的患者分别制定了针对性管理建议。对于超重/肥胖的糖尿病患者，应排除继发性肥胖，在选择降糖药物时应优先考虑有减重作用的药物。

在并发症防治方面，我国成人糖尿病患者慢性肾脏病及视网膜病变的患病率分别为32.6%和16.3%。基层医疗机构应开展并发症筛查，早期发现并干预糖尿病引起的器官损害。

中医药在糖尿病防治中发挥独特作用，2025版指南根据最新循证证据增加了相应内容。“三师共管”诊疗模式整合了内分泌科医师、中医师和健康管理师的专业优势，开展中西医协同诊疗。

06 基层实践与创新模式

全国各地积极探索基层糖尿病防治创新模式，形成了多样化的实践路径。

四川省渠县以糖尿病“一星门诊”建设为抓手，创新服务模式、打通服务壁垒。湖南祁阳市建立了“市级医院—基层机构—患者”三级联动管理模式，实现了从筛查、诊疗到随访的全流程闭环管理。

福建尤溪县创新探索慢性病“分级、分类、分标、分片”管理模式，构建全链条、闭环式健康管理机制。

这些创新实践共同特点是强化三级联动、推动资源下沉、利用信息化手段提高管理效率。如尤溪县研发的“慢性病一体化管理系统”平台，整合居民健康数据，实现全县健康数据的实时共享与互联互通。

07 健康管理与教育支持

糖尿病自我管理是主动健康的重要内容。2025版指南新增了自我管理支持内容，详细阐述了需重点开展自我管理的人群、具体管理内容及支持方式。

健康教育是基层糖尿病防治的重要环节。指南明确了基层医疗卫生机构开展糖尿病健康管理的基本要求，包括健康教育的形式和内容获取渠道。

基层医疗机构可通过短视频、直播、公众号、广播电视、科普讲座、书籍、海报等多种形式开展健康教育。四川省肿瘤医院糖尿病多学科管理团队走进社区，围绕“科学控糖·慧享生活”主题，举办集科普培训、健康筛查、专家义诊于一体的综合性公益活动，取得了良好效果。

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在四川渠县，“一星门诊”让糖尿病患者规范管理率从40%提升至75%，并发症发生率下降35%。祁阳市的DPCC项目累计完成筛查超34万人次，新诊断患者8850人，双向转诊超5000人次。

这些数字背后，是基层医务工作者日复一日的坚守与创新。他们手中的血糖仪和血压计，正悄然改变着中国糖尿病防治的版图。