### **关口前移，精准施策：构建基层高血压“筛-诊-评”一体化管理新路径**

面对我国高血压防控“知晓率不高、治疗率偏低、控制率不佳”的严峻挑战，基层医疗卫生机构作为防控主战场，其筛查、诊断与风险评估（以下简称“筛-诊-评”）体系的有效性，直接决定了防控战役的成败。传统模式存在碎片化、粗放化问题，亟需向一体化、精准化、智能化转型。本文将围绕构建“筛-诊-评”全链条闭环管理新路径，探讨其核心要素、实施策略与创新方向。

#### **一、核心理念：从“疾病管理”到“风险关口管理”的范式转移**

当前基层高血压管理多始于“已确诊患者”，本质上是对既定疾病的处置。优化“筛-诊-评”体系，必须推动核心理念从“疾病管理”向 **“风险关口管理”** 前移。这意味着：

1. **目标人群前移**：不仅关注已患病人群，更主动识别和管理高血压前期人群及高危人群。

2. **干预节点前移**：在血压异常初期甚至风险暴露期就进行有效干预，延缓或阻止疾病进展。

3. **管理重心前移**：将风险评估置于与血压测量同等甚至更重要的位置，基于风险决定管理强度。

这一范式转移要求“筛-诊-评”三个环节不再是孤立的步骤，而是紧密衔接、信息互通、决策协同的连续过程。

#### **二、构建“筛-诊-评”一体化闭环路径**

**第一步：智能化、场景化的主动筛查网络（“筛”）**

筛查的目的不仅是发现血压升高者，更是识别出需要优先干预的高危个体。

* **高危人群精准画像与主动触达**：

* 利用区域健康信息平台，通过算法对居民电子健康档案进行数据挖掘，自动标识出符合 **“高龄、超重/肥胖、血脂异常、糖尿病前期、高盐饮食自报、高血压家族史”** 等特征的高危人群。

* 系统自动生成筛查任务清单，通过家庭医生签约APP、短信或智能外呼机器人，向高危人群推送个性化的健康提示和免费血压测量邀请，变“被动等诊”为“主动邀约”。

* **多场景无缝嵌入的筛查点**：

* **院内“必测点”**：所有就诊者（无论病因）均测量并记录血压，纳入档案。

* **社区“便民点”**：在居委会、老年活动中心、党群服务中心配置经过校准的自动血压计，数据可扫码上传至个人健康账户。

* **社会“合作点”**：与连锁药店、企事业单位、商业体检机构合作，建立标准化的血压测量和数据共享协议。

**第二步：标准化、证据化的精准诊断流程（“诊”）**

诊断环节的核心是确保结果的准确性，并为后续风险评估提供高质量数据。

* **推行“1+7”家庭血压诊断法**：

* 对于筛查发现的血压升高者（诊室血压≥140/90 mmHg），首选推荐 **“1+7”家庭血压监测法** 作为核心诊断依据。即：使用经过认证的上臂式电子血压计，每日早晚各测量2-3次（间隔1分钟），连续测量7天，剔除首日数据后，计算后6天的平均值。**当家庭血压平均值≥135/85 mmHg时，可支持高血压诊断**。此方法能有效鉴别白大衣高血压，且更贴近真实血压负荷，患者参与度高。

* **建立诊断质控与转诊决策树**：

* 在信息系统中嵌入诊断辅助模块。当医生录入诊断时，系统自动核查：是否具备充分的诊室或家庭血压证据？血压值是否达到转诊预警线（如持续≥180/110 mmHg）？是否提示继发性高血压线索（如低血钾、年轻发病等）？

* 系统根据预设的规则，给出“诊断成立”、“建议完善家庭血压监测”或“启动紧急/疑似继发转诊流程”的明确提示，规范医生行为，确保诊断质量与安全。

**第三步：个性化、动态化的综合风险评估（“评”）**

风险评估是连接诊断与治疗的桥梁，必须全面且可操作。

* **实施“三位一体”风险分层模型**：

1. **血压水平分层**（1、2、3级）：基础分层。

2. **心血管总体风险分层**：强制使用 **China-PAR** 等本土化模型进行评估。系统自动调用年龄、血压值，并提示医生输入吸烟、血脂、血糖等信息，计算出未来10年ASCVD风险，划分为低危、中危、高危、极高危。

3. **靶器官损害与临床合并症评估**：制定《基层高血压靶器官损害简易评估清单》，包括：心电图（左室肥厚）、尿微量白蛋白/肌酐比值（肾脏早期损害）、颈动脉超声IMT（血管损害，有条件开展）以及是否合并糖尿病、慢性肾病等。评估结果直接升级风险等级。

* **生成可视化风险报告与管理处方**：

* 系统自动整合上述三层评估结果，生成一份 **《高血压健康风险报告》** ，以可视化图表（如风险年龄、靶器官损害示意图）呈现给医生和患者。

* 报告不仅给出风险等级，更直接关联出 **个体化的“初始管理处方”** ，包括：建议的生活方式干预强度、启动药物治疗的时机与首选方案、推荐的随访频率、需要重点监测的靶器官指标等。使风险评估结果直接转化为行动指南。

#### **三、技术赋能与组织保障：使新路径落地生根**

1. **数字健康平台的核心支撑**：

* 建设区域统一的 **“高血压智能管理云平台”** ，实现筛查数据自动采集、诊断流程线上质控、风险评估模型内嵌、报告自动生成、任务智能推送。平台向基层医生提供“一站式”工作台，向居民开放个人健康数据查询和互动端口。

2. **基层服务能力的强化**：

* **标准化培训包**：围绕“筛-诊-评”新路径，开发涵盖设备规范使用、沟通技巧、风险评估工具实操、报告解读的标准化培训课程与考核工具。

* **绩效激励重构**：将“高危人群筛查率”、“诊断规范符合率”、“风险评估完成率及质量”等过程指标，以及“管理人群血压控制率”等结果指标，纳入家庭医生团队绩效考核，与薪酬奖励挂钩，激发内生动力。

3. **多部门协同机制的建立**：

* 卫生健康行政部门主导，联合医保、疾控、宣传等部门，共同制定政策，将药店筛查数据纳入公卫考核、将风险评估结果与医保支付方式改革（如按人头付费、按绩效付费）相衔接，营造有利于新路径运行的制度环境。

#### **四、展望：迈向预测性、预防性的精准健康管理**

未来的优化方向将超越“筛-诊-评”本身，迈向更前沿的阶段：

* **风险预测的早期化**：结合基因组学、蛋白组学等多组学数据，开发更早期、更精准的高血压发病风险预测模型。

* **评估维度的多元化**：纳入精神心理压力、睡眠质量、社会支持等社会心理因素，进行更全面的健康风险评估。

* **干预反馈的实时化**：通过可穿戴设备持续收集生理数据，实现风险评估的动态更新和管理策略的实时调优，形成“监测-评估-干预-再评估”的智能闭环。

#### **结语**

优化基层高血压的“筛-诊-评”体系，是一项系统工程。通过构建 **“主动智能筛查、标准证据诊断、综合动态评估”** 的一体化闭环管理新路径，并辅以强大的技术赋能和组织保障，我们能够真正实现管理关口前移，精准识别风险，为每一位高血压患者或高危个体提供最适合的干预策略。这不仅是提升“三率”的关键抓手，更是落实“以人民健康为中心”、构建强大的基层医疗卫生服务体系的重要实践，必将为我国心血管疾病的拐点早日到来奠定坚实的基础。