### **基层高血压筛查、诊断与风险评估优化策略研究**

高血压是全球及中国疾病负担最重的慢性病之一，是导致心脑血管事件和死亡的主要风险因素。在我国，高血压的知晓率、治疗率和控制率（“三率”）虽有提升，但整体仍处于较低水平，尤其在基层。这一现状的源头，与筛查不够精准、诊断流程不规范、风险评估不充分密切相关。因此，优化筛查、诊断与风险评估体系，是构建高质量基层高血压健康管理方案的基石和突破口。本文将系统探讨该方向的优化策略与研究路径。

#### **一、 现状与挑战：从“量”的覆盖到“质”的提升**

长期以来，国家基本公共卫生服务项目推动了大规模的高血压筛查，在提升知晓率方面成效显著。然而，当前体系面临从“广覆盖”向“高质量”转型的核心挑战：

1. **筛查精准性不足**：普遍采用一次性诊室血压测量，易受“白大衣高血压”或“隐匿性高血压”干扰，导致误诊或漏诊。高危人群的靶向筛查策略尚未系统建立。

2. **诊断流程欠规范**：诊断依赖非同日多次测量的原则在基层执行中常被打折扣，诊断依据不充分。对于疑似继发性高血压的“红线”识别意识薄弱。

3. **风险评估简单化**：基层常仅以血压水平分级，缺乏系统性的心血管总体风险评估和靶器官损害评估，导致治疗策略单一，高危患者未被有效识别和强化管理。

4. **技术与数据壁垒**：动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）等精准手段在基层普及率低，且不同来源的血压数据（诊室、家庭、动态）未整合分析。

#### **二、 优化策略一：构建精准化、主动化的筛查网络**

优化筛查的目标是高效、准确地从人群中识别出真正的血压异常者及高危人群。

1. **推行“三位一体”的血压测量模式**：

* **规范诊室血压测量**：严格执行测量SOP（标准操作程序），包括安静环境、合适袖带、正确姿势等，并推广使用经过国际标准认证的电子血压计，减少人为误差。

* **普及家庭血压监测（HBPM）**：将HBPM作为筛查和诊断的核心辅助手段。研究制定简明的《基层家庭血压监测指导手册》，推广使用具备数据存储/传输功能的智能血压计。探索“HBPM数据作为诊断依据”的可操作流程，例如，通过7天家庭血压平均值（剔除第一天）进行初步诊断。

* **合理应用动态血压监测（ABPM）**：明确ABPM在基层的适应症，如诊室血压与家庭血压差异大、怀疑隐匿性高血压或白大衣高血压、评估夜间血压模式等。可采取“基层开单、区域中心检测、报告回传解读”的协作模式，解决设备和技术瓶颈。

2. **实施风险导向的主动筛查**：

* **建立高危人群画像**：基于大规模流行病学数据，构建包含**年龄（≥55岁）、超重/肥胖（BMI≥24 kg/m²）、高血压家族史、高盐饮食、长期过量饮酒、血脂异常**等核心指标的高危人群识别模型。

* **拓展筛查场景**：不仅限于医疗机构，应系统整合到：

* **职场健康管理**：与企业合作，对在职员工进行年度筛查。

* **药店健康驿站**：在医保定点药店设立自助血压测量点，配备简易风险问卷，提供初步筛查和转诊建议。

* **社区公卫活动**：利用健康讲座、老年体检、慢病随访等契机进行一体化筛查。

#### **三、 优化策略二：规范诊断流程，筑牢“鉴别诊断”防线**

准确的诊断是有效治疗的起点，基层诊断必须兼顾规范性与警惕性。

1. **强化“非同日多次测量”的诊断金标准**：

* 利用信息化系统，建立患者血压测量时间轴，强制要求至少**2-3次非同日**（可接受1-4周内）的诊室和/或家庭血压超标记录，方可确诊。系统可自动提示医生诊断依据是否充分。

2. **建立继发性高血压的筛查“警报系统”**：

* 制定并培训基层医生掌握简明的《继发性高血压线索清单》，当患者出现以下“警报信号”时，启动转诊流程：

* **发病年龄<30岁或>55岁且突发严重高血压**。

* **血压水平达3级（≥180/110 mmHg）且药物难以控制**。

* **高血压伴低血钾、肌无力**（提示原发性醛固酮增多症）。

* **腹部或肾区血管杂音**（提示肾动脉狭窄）。

* **阵发性高血压伴头痛、心悸、出汗**（提示嗜铬细胞瘤）。

* 通过此系统，避免基层对复杂病例的误诊误治，确保及时上转。

#### **四、 优化策略三：深化风险评估，实现“分层管理”**

风险评估不应止于血压数值，必须综合评估患者未来发生心脑血管事件的整体风险，为治疗强度和目标提供依据。

1. **系统化心血管总体风险评估**：

* **推广适用工具**：强制要求在确诊高血压时，使用经过中国人群验证的风险评估工具进行计算，如**中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险预测模型（China-PAR）**。该模型整合了血压、血脂、血糖、吸烟、年龄、地域等多重因素，能更准确地识别出高危和极高危患者。

* **简化操作流程**：将风险评估工具嵌入基层医疗卫生信息系统（HIS），自动提取患者年龄、血压值等数据，医生仅需补充填写吸烟史、血脂等少数项目，即可一键生成风险分层结果（低危、中危、高危、极高危）和风险年龄。

2. **靶器官损害的早期、简易化评估**：

* 在基层可行范围内，将靶器官损害评估常规化。建立包含以下核心项目的“高血压靶器官损害筛查包”：

* **心脏**：心电图（筛查左室高电压、ST-T改变）。

* **肾脏**：尿常规（筛查蛋白尿）、血肌酐估算肾小球滤过率（eGFR）。

* **血管**：颈动脉超声（筛查斑块，可作为高风险患者的加强评估）或踝臂血压指数（ABI）测量。

* **眼底**：建议高危患者定期进行眼底检查。

* 评估结果应整合到患者档案中，作为风险分层和管理强度调整的重要依据。

#### **五、 技术赋能与研究展望**

优化策略的落地离不开技术创新和持续研究。

1. **数据整合与决策支持**：

* 开发统一的居民电子健康档案血压数据模块，能够整合来自诊室、家庭、动态血压监测的异构数据，形成连续的“血压云图”。

* 基于人工智能算法，开发临床决策支持系统（CDSS），实现：**自动识别高危人群并推送筛查建议、诊断流程自动化质控、一键化风险分层计算、根据分层结果推荐初始治疗方案和随访频率**。

2. **关键研究方向**：

* **筛查策略的成本效益研究**：比较不同筛查策略（如高危人群靶向筛查 vs. 全人群筛查）在基层的产出与投入。

* **诊断简化路径的验证**：研究基于“家庭血压监测为主导”的诊断路径，在保证准确性的前提下，其相较于传统路径的效率提升。

* **基层适用的风险评估工具再验证与简化**：进一步优化现有模型，探索能否整合更多可及的生物标志物或简易检查指标。

* **数字疗法在筛查诊断中的应用**：研究利用移动健康APP、可穿戴设备进行血压趋势监测和风险提示的有效性及依从性。

#### **结语**

优化高血压的筛查、诊断与风险评估，是提升基层高血压管理质量的“牛鼻子”。其核心在于**从粗放走向精准、从被动走向主动、从单一走向综合**。通过构建“三位一体”的精准筛查网络，筑牢规范诊断与鉴别诊断的防线，并深化以心血管总体风险和靶器官损害为核心的综合评估，我们能够更早、更准地发现患者，更科学地判断其风险，从而为后续的个体化治疗和长期管理奠定坚实的基础。这不仅是技术层面的升级，更是服务理念和管理模式的深刻变革，对于实现“健康中国2030”中高血压控制率的目标具有决定性意义。