高血压作为全球高发的心血管疾病危险因素，其精准诊断是制定有效治疗方案、降低心脑血管并发症风险的前提。在临床诊疗中，白大衣高血压（White Coat Hypertension, WCH）与假性高血压（Pseudohypertension, PH）是两类易被混淆的特殊高血压表型，二者均表现为诊室血压测量值升高，但病理生理机制、临床意义及干预策略截然不同。若缺乏精准鉴别，可能导致过度治疗或治疗不足，影响患者预后。本文结合最新临床指南与研究进展，从定义、病因机制、临床表现、诊断方法等方面，系统梳理二者诊断时的关键鉴别点，为临床实践提供参考。

一、定义与核心特征鉴别

（一）白大衣高血压

白大衣高血压又称“诊室高血压”，是指患者在医疗环境中（如诊室、医院）由医护人员测量时血压升高，达到或超过高血压诊断标准（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），但在家庭自测血压（Home Blood Pressure Monitoring, HBPM）或24小时动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM）中，血压值处于正常范围（收缩压<135mmHg和舒张压<85mmHg，ABPM日间收缩压<135mmHg、舒张压<85mmHg，夜间收缩压<120mmHg、舒张压<70mmHg）的一种临床现象。其核心特征是血压升高与医疗环境相关，去除环境刺激后血压可恢复正常，属于一种条件性血压波动，而非持续性病理状态。

根据临床病程，白大衣高血压可分为暂时性WCH与持续性WCH：暂时性WCH多由单次医疗场景应激引发，短期内可自行缓解；持续性WCH则指多次诊室血压升高，且长期ABPM或HBPM正常，可能与慢性心理应激、自主神经功能调节异常相关，需长期随访监测。

（二）假性高血压

假性高血压是指由于血管壁僵硬、测量方法不当或其他干扰因素，导致间接血压测量值（如袖带法）假性升高，而直接动脉内血压测量值正常的现象。其核心特征是血压测量结果与血管实际压力不相符，本质是测量误差或血管结构异常导致的“假性升高”，而非血压本身存在病理性波动。

临床中假性高血压可分为原发性PH与继发性PH：原发性PH多见于老年人，主要因动脉粥样硬化导致血管壁顺应性下降、僵硬度增加；继发性PH则由特定疾病（如糖尿病、慢性肾病、系统性硬化症）或药物（如糖皮质激素、拟交感神经药）引起血管结构改变，或因测量操作不规范（如袖带尺寸过小、测量时肢体位置不当）导致。与白大衣高血压不同，假性高血压的血压测量误差不依赖于医疗环境，在家庭自测中也可能出现假性升高。

二、病因与病理生理机制鉴别

（一）白大衣高血压的病因机制

白大衣高血压的发生主要与心理应激反应、自主神经功能紊乱及个体易感性相关，无器质性血管病变基础。

心理应激是核心触发因素：患者进入医疗环境后，因对诊疗过程的紧张、焦虑、恐惧，或对医护人员的敬畏心理，引发交感神经兴奋，导致心率加快、血管收缩，进而使血压短暂升高。这种应激反应属于正常生理代偿，但部分患者交感神经兴奋性过高，或对医疗场景的应激阈值过低，会出现明显的血压波动。

自主神经功能调节异常是内在机制：研究表明，白大衣高血压患者存在交感神经-迷走神经平衡失调，交感神经张力增高，迷走神经抑制作用减弱。在静息状态下，患者自主神经功能可维持稳定，但在医疗场景的外界刺激下，交感神经迅速激活，导致血管收缩反应增强，血压升高。此外，个体性格特征（如神经质、内向）、既往不良医疗经历等，也可能增加白大衣高血压的发生风险。

（二）假性高血压的病因机制

假性高血压的发生主要与血管结构异常、血压测量方法不当及其他干扰因素相关，本质是间接测量法无法准确反映动脉内实际血压水平。

血管壁僵硬度增加是最常见病因：老年人因动脉粥样硬化，血管弹性纤维减少、胶原纤维增多，血管顺应性下降，袖带充气时难以有效压迫血管壁，导致间接测量值偏高。尤其是存在严重外周动脉疾病的患者，血管壁僵硬程度显著增加，假性高血压的发生率更高。此外，糖尿病、慢性肾病、系统性硬化症等疾病，可通过损伤血管内皮、促进血管纤维化，导致血管壁僵硬度增加，诱发假性高血压。

测量方法不当是重要诱因：袖带尺寸选择不合适（如袖带过窄、过短），会导致测量时压力传递异常，使血压值偏高；测量时患者肢体位置不当（如手臂低于心脏水平、袖带缠绕过松或过紧）、测量前未充分休息（如剧烈运动、情绪激动后立即测量），也会导致假性升高。此外，电子血压计校准不当、袖带与血压计不匹配等设备因素，也可能引发测量误差。

其他干扰因素：部分患者存在“袖带焦虑”，但与白大衣高血压不同，这种焦虑不局限于医疗环境，且主要影响测量时的肢体放松状态，而非通过交感神经激活引发血管收缩；同时，某些药物（如非甾体抗炎药、避孕药）可能影响血管张力，间接干扰血压测量结果，但停药后测量误差可缓解。

三、临床表现与人群特征鉴别

（一）白大衣高血压的临床表现与人群特征

白大衣高血压患者多无明显临床症状，部分可能出现头晕、头痛、心慌等不适，但症状多在进入医疗环境后出现，离开后可自行缓解，与血压升高的时间规律一致。患者日常活动不受影响，无靶器官损害（如左心室肥厚、肾功能异常、视网膜病变）的临床表现，长期随访中，若未出现持续性高血压，靶器官损害的发生率与正常人群无显著差异。

从人群特征来看，白大衣高血压多见于中青年女性、性格敏感内向者、首次就诊患者及存在焦虑情绪的人群。此外，血压波动较大、既往有轻度血压升高史但无明确高血压诊断的患者，发生率也相对较高。研究显示，白大衣高血压在高血压人群中的占比约为10%-30%，随着年龄增长，发生率略有下降，可能与老年人对医疗环境的应激反应减弱相关。

（二）假性高血压的临床表现与人群特征

假性高血压患者的临床症状多与基础疾病相关，而非血压假性升高本身。例如，动脉粥样硬化患者可能出现肢体麻木、发凉、间歇性跛行；糖尿病患者可能伴有多饮、多食、多尿等症状。若因假性高血压被误判为真性高血压而过度使用降压药物，可能导致头晕、乏力、眼前发黑等低血压症状，严重时甚至引发晕厥、跌倒。

人群特征上，假性高血压多见于老年人（尤其是65岁以上）、存在外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾病、系统性硬化症等基础疾病的患者，男性发生率略高于女性。此外，长期服用影响血管弹性的药物（如糖皮质激素、降压药过量）的患者，也可能出现假性高血压。其在高血压人群中的占比相对较低，约为1%-5%，但在老年人群中可高达10%以上，且随着血管硬化程度加重，发生率逐渐升高。

四、诊断方法与关键鉴别要点

白大衣高血压与假性高血压的鉴别核心的是通过精准测量方法排除干扰因素，明确血压升高的本质。临床中需结合病史采集、体格检查、血压测量及辅助检查综合判断，具体鉴别要点如下：

（一）病史采集与体格检查鉴别

病史采集时，需重点关注患者血压升高的场景、规律及基础疾病史。白大衣高血压患者多表现为“仅诊室血压升高”，日常自测血压正常，无外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾病等基础疾病史，或基础疾病控制良好，无血管硬化相关表现；假性高血压患者则可能在家庭自测中也出现血压升高，且多伴有动脉粥样硬化、糖尿病、系统性硬化症等基础疾病史，部分患者有长期服用影响血管弹性药物的病史。

体格检查中，假性高血压患者可能存在外周动脉搏动减弱、血管杂音、肢体皮温降低等血管硬化相关体征；而白大衣高血压患者体格检查无特异性体征，仅在诊室测量时出现血压升高，心率可能因交感神经兴奋而轻度加快，离开诊室后心率可恢复正常。此外，通过触诊动脉弹性，可初步判断血管僵硬度：假性高血压患者动脉弹性差、僵硬度高，白大衣高血压患者动脉弹性正常。

（二）血压测量方法鉴别

血压测量是二者鉴别最核心的手段，不同测量方法的结果对比可直接区分血压升高的本质。

1. 诊室血压测量（OBPM）：二者均表现为诊室血压升高，但白大衣高血压患者在多次测量（间隔5-10分钟，测量3次取平均值）后，血压可能略有下降，但仍高于正常范围；假性高血压患者多次诊室测量血压值波动较小，且持续处于高水平，不受测量次数影响。此外，白大衣高血压患者在医护人员离开、患者单独静坐15-20分钟后复测，血压可能降至正常范围；而假性高血压患者复测结果无明显变化。

2. 家庭自测血压（HBPM）：白大衣高血压患者家庭自测血压（每日早晚各测量2-3次，间隔1分钟，连续测量7天，取后6天平均值）正常，收缩压<135mmHg且舒张压<85mmHg；假性高血压患者家庭自测血压可能仍偏高，或测量结果波动较大，与测量操作规范性、袖带选择等因素相关。若更换合适袖带、规范测量方法后，家庭自测血压明显下降，提示可能为假性高血压。

3. 24小时动态血压监测（ABPM）：ABPM是鉴别白大衣高血压的“金标准”，可准确反映患者全天血压波动规律。白大衣高血压患者ABPM结果显示，日间血压正常（<135/85mmHg），夜间血压正常（<120/70mmHg），仅在就医时间段（如上午就诊）出现短暂血压高峰，与诊室测量时间一致；且ABPM的白天平均血压、夜间平均血压及血压变异性均在正常范围。假性高血压患者ABPM结果可能偏高，但与诊室血压测量值无明显时间关联，且血压波动规律与基础疾病相关（如动脉粥样硬化患者夜间血压下降幅度减小）。若ABPM结果正常但诊室血压持续升高，支持白大衣高血压诊断；若ABPM结果与诊室血压均升高，需进一步排除假性高血压。

4. 直接动脉内血压测量：直接动脉内血压测量是鉴别假性高血压的“金标准”，通过经皮穿刺将导管置入动脉内，直接测量动脉内压力，可准确反映血管实际血压水平。假性高血压患者间接袖带测量值高于直接动脉测量值，差值≥10mmHg（收缩压）或≥5mmHg（舒张压）；而白大衣高血压患者间接测量值与直接测量值基本一致，仅在诊室环境下直接测量值也可能因应激反应轻度升高，但离开诊室后可恢复正常。由于直接动脉内血压测量为有创操作，临床中仅用于高度怀疑假性高血压、且间接测量结果无法明确诊断的患者。

（三）辅助检查鉴别

辅助检查主要用于评估血管结构、功能及靶器官损害，间接辅助鉴别诊断。

1. 血管弹性检查：通过脉搏波传导速度（PWV）、踝臂指数（ABI）等检查评估血管僵硬度。假性高血压患者因血管硬化，PWV明显增快（>14m/s），ABI异常（<0.9或>1.3）；白大衣高血压患者血管弹性正常，PWV、ABI均在正常范围。

2. 靶器官损害评估：白大衣高血压患者若未进展为持续性高血压，通常无靶器官损害，心电图、心脏超声（无左心室肥厚）、肾功能、眼底检查等均正常；假性高血压患者的靶器官损害多与基础疾病相关（如糖尿病肾病、高血压性心脏病），而非假性血压升高本身，但若因误诊导致过度治疗，可能出现药物相关性靶器官损伤（如肾功能恶化）。

3. 实验室检查：检测血糖、血脂、肾功能、自身抗体等，明确是否存在糖尿病、高脂血症、慢性肾病、系统性硬化症等基础疾病。假性高血压患者多伴有基础疾病相关指标异常；白大衣高血压患者实验室检查无特异性异常，仅部分患者可能出现应激相关指标（如皮质醇、肾上腺素）轻度升高，离开医疗环境后可恢复正常。

五、鉴别诊断中的注意事项

1. 排除持续性高血压：在鉴别白大衣高血压与假性高血压前，需首先排除持续性高血压。持续性高血压患者无论诊室、家庭自测或ABPM，血压均持续升高，且可能伴有靶器官损害，通过规范测量可明确诊断。

2. 规范测量操作：血压测量的规范性直接影响鉴别结果。测量前患者需静坐5-10分钟，避免吸烟、饮酒、喝咖啡及剧烈运动；袖带尺寸需与患者上臂周径匹配（上臂周径22-26cm选用标准袖带，>26cm选用大袖带，<22cm选用小袖带）；测量时手臂与心脏处于同一水平，袖带缠绕松紧适度（可伸入一指）。

3. 重视动态监测与随访：单次测量结果可能存在误差，白大衣高血压需通过多次ABPM或HBPM确认，随访6-12个月，观察血压变化规律；假性高血压患者需结合基础疾病治疗，定期复查血管弹性及靶器官功能，调整测量方法，避免误诊误治。

4. 避免过度依赖单一检查：直接动脉内血压测量虽为假性高血压诊断金标准，但因有创性，不可作为常规检查。临床中可结合血管弹性检查、ABPM及基础疾病史综合判断，减少有创操作的使用。

六、临床意义与干预策略差异

白大衣高血压与假性高血压的鉴别诊断直接影响干预策略的制定，二者的临床意义及干预方向差异显著。

白大衣高血压患者无器质性血管病变，短期预后良好，无需立即启动降压药物治疗。干预重点为生活方式干预及心理疏导：指导患者保持低盐饮食、规律运动、戒烟限酒、控制体重，缓解焦虑情绪，避免过度关注血压；定期监测血压（每3-6个月复查ABPM或HBPM），若进展为持续性高血压，再启动药物治疗。研究显示，部分白大衣高血压患者可能因长期心理应激或自主神经功能紊乱，进展为持续性高血压，因此长期随访至关重要。

假性高血压患者的干预核心为治疗基础疾病，改善血管弹性，同时规范血压测量方法，避免误诊导致的过度治疗。对于因血管硬化导致的假性高血压，需积极治疗动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，通过控制血糖、血脂、血压（针对基础疾病导致的真性高血压），延缓血管硬化进展；对于测量方法不当导致的假性高血压，需指导患者正确选择袖带、规范测量操作，更换校准合格的血压计。若已因误诊使用降压药物，需及时停药或减量，监测血压及靶器官功能，避免低血压及药物不良反应。

七、总结

白大衣高血压与假性高血压均表现为诊室血压升高，但二者的病理生理机制、人群特征、临床意义及干预策略截然不同。白大衣高血压是医疗环境诱导的心理应激反应，无血管器质性病变，核心鉴别依靠ABPM排除持续性血压升高；假性高血压是血管硬化或测量方法不当导致的测量误差，核心鉴别依靠血管弹性检查及直接动脉内血压测量。临床诊疗中，需结合病史采集、体格检查、多维度血压测量及辅助检查综合判断，避免误诊误治。对于白大衣高血压，以生活方式干预及长期随访为主；对于假性高血压，以治疗基础疾病、规范测量方法为主，从而改善患者预后，提高高血压诊疗的精准度。