高渗高血糖综合征（Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome，HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的严重并发症之一，以严重高血糖、高渗透压、脱水为核心特征，无明显酮症酸中毒，多见于老年2型糖尿病患者，常由感染、应激等诱因触发。该病起病隐匿、进展迅速，病死率显著高于糖尿病酮症酸中毒（DKA），早期识别、规范诊疗及科学预后管理对降低病死率、改善患者结局至关重要。本文结合临床指南与实践经验，系统梳理HHS的诊疗要点与预后管理策略，为临床工作提供参考。

一、病因与发病机制

（一）核心病因

HHS的发生本质是体内胰岛素相对缺乏与升糖激素过度分泌的失衡，叠加脱水、电解质紊乱等因素形成恶性循环。最常见的基础病因为2型糖尿病，占比超90%，少数可见于1型糖尿病、妊娠期糖尿病或未确诊糖尿病的人群。诱因在发病中起关键作用，其中感染是首要诱因，包括肺部感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等，占所有诱因的40%-60%；其他诱因还包括应激状态（如急性心肌梗死、脑卒中、手术创伤）、药物影响（如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂）、摄入过多高糖食物或静脉输注高渗葡萄糖、老年患者饮水不足（如认知障碍、吞咽困难导致主动饮水减少）等。

（二）发病机制

胰岛素相对缺乏导致肝脏糖异生增加、外周组织糖利用障碍，引发严重高血糖；高血糖使血浆渗透压显著升高，形成高渗性利尿，导致水分、电解质大量流失，进一步加重高血糖与高渗透压，形成“高血糖-高渗-脱水”恶性循环。与DKA不同，HHS患者体内仍残留一定量胰岛素，可抑制脂肪分解，因此酮体生成较少，无明显酮症酸中毒。但严重脱水会导致血容量不足、组织灌注不良，若未及时纠正，可引发肾功能衰竭、心脑血管意外、多器官功能障碍综合征（MODS），最终导致死亡。

二、临床表现与诊断要点

（一）临床表现

HHS起病隐匿，早期症状不典型，多表现为糖尿病症状加重，如多饮、多尿、多食、乏力、体重下降等，持续数天至数周。随着病情进展，脱水与高渗症状逐渐凸显，出现口干、皮肤干燥、弹性减退、眼窝凹陷、尿量减少；神经系统症状是HHS的特征性表现，包括头痛、头晕、烦躁、嗜睡、意识模糊，严重时出现癫痫发作、昏迷，部分患者可出现偏瘫、失语等类似脑卒中的症状，易被误诊。此外，患者可伴有诱因相关症状，如发热（感染诱因）、胸痛（心肌梗死诱因）等，老年患者还可能出现食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状。

（二）诊断标准

结合《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》及国际诊疗规范，HHS的诊断需满足以下标准：1. 血糖≥33.3mmol/L；2. 有效血浆渗透压≥320mOsm/L；3. 尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性（酮体定量<3mmol/L）；4. 存在脱水、意识障碍等临床表现，排除其他导致高渗状态的疾病（如尿毒症、高钠血症、中枢神经系统疾病）。其中，有效血浆渗透压计算公式为：有效渗透压（mOsm/L）=2×（血钠+血钾）（mmol/L）+血糖（mmol/L），正常范围为280-300mOsm/L，≥320mOsm/L为诊断HHS的关键指标。

（三）鉴别诊断

临床需与DKA、脑卒中、肝肾功能衰竭、中毒等疾病鉴别。与DKA的核心区别在于HHS无明显酮症酸中毒，血糖、渗透压更高，多见于老年2型糖尿病患者；脑卒中患者多有肢体偏瘫、病理征阳性，头颅CT/MRI可明确病灶，血糖、渗透压多正常或轻度升高；尿毒症患者血肌酐、尿素氮显著升高，电解质紊乱以高钾血症为主，渗透压多正常；药物中毒（如镇静催眠药）患者有服药史，血药浓度检测可确诊，血糖、渗透压无明显异常。

三、治疗要点

HHS的治疗目标是快速纠正脱水与高渗状态、控制血糖、纠正电解质紊乱、去除诱因、防治并发症，治疗需遵循“先快后慢、先盐后糖、按需补钾”的原则，全程严密监测生命体征与实验室指标。

（一）紧急补液治疗

补液是HHS治疗的核心，目的是快速恢复血容量、降低血浆渗透压、改善组织灌注。首选等渗盐水（0.9%氯化钠注射液），因其可快速补充血容量，且不会加重高血糖。补液速度需根据患者脱水程度、年龄、心肾功能调整：初始1-2小时内输注1000-2000ml，快速纠正血容量不足；随后4-6小时内每小时输注500-1000ml，根据血压、心率、尿量调整速度；24小时内总补液量为6000-10000ml，严重脱水者可增至10000-12000ml。若患者血钠>155mmol/L、渗透压≥350mOsm/L，可短暂输注低渗盐水（0.45%氯化钠注射液），但输注速度不宜过快，避免引发脑水肿；当血糖降至16.7mmol/L时，需改用5%葡萄糖注射液+胰岛素，维持血糖稳定，同时继续补充水分。

补液过程中需严密监测：每小时记录尿量、血压、心率，每2-4小时检测血糖、血电解质、渗透压，若出现胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，需立即减慢补液速度，给予利尿剂、强心剂等治疗。

（二）胰岛素治疗

HHS患者胰岛素需求低于DKA，需采用小剂量胰岛素静脉输注，避免血糖下降过快导致脑水肿、低血糖。初始剂量为0.1U/（kg·h），加入生理盐水或5%葡萄糖注射液中持续输注，每1-2小时检测血糖，根据血糖下降速度调整剂量。理想血糖下降速度为每小时3.9-6.1mmol/L，若血糖下降过快（>6.1mmol/L/h），需减慢胰岛素输注速度或增加葡萄糖用量；若血糖下降缓慢（<2mmol/L/h），可将胰岛素剂量增至0.15-0.2U/（kg·h）。当血糖降至16.7mmol/L时，改用5%葡萄糖注射液+胰岛素（按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素）维持，使血糖稳定在10-13.9mmol/L，直至患者意识清醒、能正常进食，可过渡为皮下胰岛素注射。

（三）电解质紊乱纠正

HHS患者常伴有低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，需及时纠正，其中补钾是重点。1. 补钾：治疗前若血钾正常或偏低（<4.0mmol/L），且尿量≥40ml/h，需在补液同时补钾，初始剂量为20-40mmol/h（1.5-3g氯化钾），加入生理盐水或葡萄糖注射液中输注；若血钾<3.5mmol/L，可增至40-60mmol/h，每1-2小时检测血钾，目标血钾维持在4.0-5.5mmol/L。若患者无尿或血钾>5.5mmol/L，需暂停补钾，待尿量恢复、血钾下降后再启动补钾。2. 补钠：多数患者高钠血症为浓缩性，随着补液治疗可逐渐纠正，无需额外补钠；若血钠持续>155mmol/L，可输注低渗盐水，避免快速纠正导致脑水肿。3. 其他电解质：根据检测结果补充氯、磷等，维持电解质平衡。

（四）诱因治疗与并发症防治

去除诱因是HHS治疗的关键，若诱因未控制，病情易反复。感染诱因需及时选用敏感抗生素，根据病原学检查结果调整用药；应激诱因（如心肌梗死、脑卒中）需针对性治疗原发病；停用导致高血糖的药物，更换为对血糖影响小的替代药物。

并发症防治需贯穿治疗全程：1. 脑水肿：多因血糖下降过快、补液过多过快导致，表现为意识障碍加重、头痛、呕吐、瞳孔异常，需立即减慢补液速度、停用低渗盐水，给予甘露醇脱水治疗，同时监测颅内压。2. 心力衰竭：多见于老年患者或心功能不全者，表现为呼吸困难、肺水肿，需减慢补液速度、给予利尿剂、强心剂，必要时机械通气。3. 肾功能衰竭：若脱水纠正后尿量仍持续减少、血肌酐升高，需考虑急性肾损伤，必要时进行血液透析治疗。4. 感染扩散：加强皮肤、口腔护理，预防压疮与肺部感染，定期监测体温、血常规。

四、预后管理策略

HHS患者病死率较高，可达10%-30%，存活患者易再次复发，因此出院后需建立长期、规范的预后管理体系，涵盖血糖控制、生活方式干预、诱因预防、定期监测等方面，降低复发率与远期并发症风险。

（一）血糖长期管理

血糖控制是预防HHS复发的核心，需根据患者年龄、肝肾功能、合并症等制定个体化目标。老年患者、合并心脑血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%-7.5%；年轻、无严重合并症者，HbA1c可控制在<7.0%，减少远期并发症。

降糖方案需个体化选择：1. 药物治疗：优先选用低血糖风险低的药物，如二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂；合并肾功能不全者避免使用二甲双胍、SGLT-2抑制剂，可选用胰岛素、格列齐特等；需长期使用糖皮质激素等升糖药物者，需调整降糖方案，增加胰岛素或降糖药剂量。2. 胰岛素治疗：对于病情较重、口服药物控制不佳者，需长期皮下注射胰岛素，可采用基础+餐时胰岛素方案，或预混胰岛素方案，定期监测血糖，调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

（二）生活方式干预

1. 饮水管理：指导患者养成规律饮水习惯，每日饮水量不少于1500ml，避免口渴后才饮水；老年患者、认知障碍者，需由家属协助定时补水，避免脱水。2. 饮食管理：遵循糖尿病饮食原则，控制总热量摄入，合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪，避免高糖、高油、高盐食物；少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒。3. 运动干预：根据患者体力状况制定适度运动计划，如散步、太极拳、广场舞等，每周运动150分钟以上，避免剧烈运动；运动时携带糖果、饼干等，预防低血糖。4. 作息管理：保证充足睡眠，避免熬夜，保持情绪稳定，减少应激反应。

（三）诱因预防与自我监测

1. 感染预防：注意个人卫生，勤洗手、勤通风，预防呼吸道、泌尿系统感染；皮肤出现破损时及时处理，避免感染扩散；季节交替时注意保暖，避免受凉。2. 药物管理：遵医嘱规律服用降糖药、胰岛素，不可擅自增减剂量或停药；使用糖皮质激素、利尿剂等药物时，需定期监测血糖，及时调整降糖方案。3. 自我监测：指导患者掌握血糖监测方法，每日监测空腹血糖、餐后2小时血糖，每周监测1-2次睡前血糖；若出现多饮、多尿、乏力等症状，及时监测血糖，若血糖>16.7mmol/L，需及时就医。4. 应急处理：告知患者出现发热、呕吐、腹泻、意识模糊等情况时，立即停止自行用药，及时就医，避免延误病情。

（四）定期随访与康复指导

出院后1个月内每周随访1次，评估血糖控制情况、电解质水平、肝肾功能，调整降糖方案；随后每3个月随访1次，检测HbA1c、血脂、尿常规、肾功能等，筛查糖尿病肾病、视网膜病变等远期并发症。对于合并心脑血管疾病、认知障碍的老年患者，需加强家庭随访，由医护人员指导家属进行日常护理与血糖监测。

康复指导需针对不同患者制定个性化方案：对于意识障碍恢复后的患者，进行认知功能训练、肢体功能锻炼，帮助恢复生活自理能力；对于存在吞咽困难的患者，指导家属给予流质或半流质饮食，避免呛咳与脱水；同时加强心理疏导，缓解患者焦虑、恐惧情绪，提高治疗依从性。

五、总结

高渗高血糖综合征作为糖尿病严重急性并发症，具有起病隐匿、病死率高、复发风险大的特点，临床需重视早期识别与规范治疗。治疗的核心是紧急补液、小剂量胰岛素输注、纠正电解质紊乱，同时去除诱因、防治并发症；预后管理需以血糖长期控制为核心，结合生活方式干预、诱因预防、定期监测与随访，建立全方位管理体系，降低复发率与远期并发症风险，改善患者生存质量。临床医护人员需加强对HHS诊疗知识的掌握，同时强化患者及家属的健康宣教，提高自我管理能力，形成医患协同的诊疗与管理模式，最大程度改善患者预后。