近年来，我国成人糖尿病患病率持续攀升至11.9%，其中2型糖尿病占比超90%，且发病群体日趋年轻化，基层医疗机构作为糖尿病防治的“第一道防线”，承担着筛查预警、诊疗干预、长期随访、健康宣教等核心任务。然而，当前基层糖尿病防治能力参差不齐、健康管理同质化水平不足等问题突出，亟需构建科学系统的规范化管理路径。基于《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》及医防融合理念，本文从管理基础构建、全流程闭环实施、保障体系完善三个维度，探讨基层医疗机构糖尿病规范化管理的具体路径，为提升基层糖尿病防治效能提供参考。

一、夯实管理基础：构建标准化服务支撑体系

基层糖尿病规范化管理的落地，需以完善的组织架构、充足的设备药物及专业的人才队伍为支撑，破解基层服务能力薄弱的瓶颈。

（一）组建复合型管理团队，明确分工协作机制

依托家庭医生签约服务制度，基层医疗机构应组建由家庭医生、专科护士、公共卫生人员为核心的基础团队，有条件的机构可纳入中医师、药师、营养指导师、心理咨询师等专业人员，形成多学科协作模式。团队需明确岗位职责：家庭医生负责诊断分型、治疗方案制定、并发症筛查及转诊决策；专科护士承担血糖监测指导、胰岛素注射培训、随访管理等工作；公共卫生人员负责高危人群筛查、健康档案建立与更新、健康教育组织实施。同时，建立与二级及以上医院专科医师的常态化协作机制，通过远程会诊、定期巡诊等方式，获得专业技术支持，实现上下联动的分级诊疗格局。此外，应完善团队绩效激励机制，将管理患者数量、血糖控制达标率、并发症筛查率等指标纳入考核，提升团队服务积极性。

（二）配齐标准化设备药物，保障诊疗服务可及性

设备与药物的标准化配置是基层糖尿病诊疗的基本保障，需根据机构层级差异化落实。社区卫生服务中心、乡镇卫生院作为核心机构，应配备身高体重计、腰围软尺、血压计、便携式血糖仪、生化分析仪、尿常规分析仪、糖化血红蛋白（HbA1c）检测仪、心电图机、128Hz音叉、10g尼龙单丝等必备设备，有条件的可增设免散瞳眼底照相机、持续葡萄糖监测仪、踝肱指数检测仪等，提升并发症筛查能力。社区卫生服务站、村卫生室等基层站点，至少配备身高体重计、软尺、便携式血糖仪、血压计、视力表等基础设备，满足初步筛查与监测需求。

药物配备方面，基层医疗机构需保障二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素等五大类降糖基本药物的供应，确保患者基础治疗需求。有条件的机构可配备钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型降糖药，以及治疗并发症的药物（如羟苯磺酸钙、依帕司他、他汀类药物），为合并心血管疾病、肥胖等并发症的患者提供个体化治疗选择。同时，建立药品定期盘点与补充机制，避免因药品短缺影响治疗连续性。

（三）强化专业能力培训，提升同质化诊疗水平

以《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》为核心培训内容，建立分层分类培训体系，覆盖所有管理团队成员。针对基层医生，重点培训糖尿病诊断分型标准、血糖控制目标、药物个体化选择、急性与慢性并发症识别及转诊指征等核心内容，破解临床诊疗不规范问题。针对护士，强化血糖监测技术、胰岛素注射操作、患者自我管理指导等实操技能培训。针对公共卫生人员，重点提升高危人群筛查方法、健康档案规范填写、健康教育组织能力。

培训方式可采用线上线下相结合模式，线上通过指南解读视频、案例研讨直播等提升便捷性，线下开展技能实操演练、上级医师带教查房等强化实战能力。同时，建立培训考核机制，将考核结果与岗位聘任、绩效分配挂钩，确保培训效果转化为实际服务能力，推动基层糖尿病诊疗管理同质化。

二、实施全流程闭环管理：构建医防融合服务链条

遵循“筛查-诊断-评估-治疗-随访-转诊”的闭环管理逻辑，将医防融合理念贯穿全程，实现从疾病预防到诊疗康复的全周期服务，核心目标是实现血糖、血压、血脂综合控制达标，减少并发症发生。

（一）精准筛查与评估：筑牢早期防控防线

基层医疗机构需建立主动筛查与被动筛查相结合的机制，扩大筛查覆盖面，提升早期发现率。一方面，落实首诊测血糖制度，对18岁及以上就诊患者常规检测空腹血糖，做到早发现、早干预。另一方面，针对高危人群开展年度专项筛查，高危人群包括年龄≥35岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）、有糖尿病前期史、一级亲属有糖尿病史、缺乏体力活动者，以及有巨大儿分娩史或妊娠糖尿病病史的女性等。筛查方法采用空腹血糖检测，对空腹血糖≥5.6mmol/L者，进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或标准化HbA1c检测，明确诊断或排除糖尿病前期。

对筛查发现的血糖异常者，需进行全面评估，包括三方面内容：一是一般情况评估，涵盖身高、体重、腰围、血压、生活习惯、家族史等；二是代谢指标评估，检测空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、肝肾功能、血脂、尿酸等，明确代谢控制状况；三是并发症筛查，通过视力检查、眼底镜检查、足部感觉检查（10g尼龙单丝、音叉试验）、足背动脉搏动触诊、尿常规等，筛查眼底病变、周围神经病变、肾脏病变等常见并发症。对基层无法完成的检查项目（如免散瞳眼底摄影），应及时转诊至上级医院。同时，为患者建立电子健康档案，详细记录筛查、评估、诊疗等信息，实现数据实时更新与共享。

（二）个体化诊疗干预：落实“五驾马车”治疗策略

遵循“教育、监测、饮食、运动、药物”五位一体的糖尿病治疗原则，结合患者年龄、病程、合并症、经济状况等因素，制定个体化诊疗方案。

健康宣教是治疗的基础，需贯穿管理全程。基层医疗机构可通过线下讲座、健康沙龙、一对一指导，以及线上短视频、社群推送等多种形式，向患者普及糖尿病知识，包括血糖控制目标（空腹血糖<7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L、HbA1c<7.0%）、饮食运动注意事项、药物服用规范、低血糖应急处理、并发症危害等。针对不同人群精准宣教，对糖尿病前期患者重点指导生活方式干预，对确诊患者强化自我管理技能培训，对老年患者采用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。

生活方式干预是糖尿病治疗的基石，需长期坚持。饮食干预强调总量控制、少食多餐、营养均衡，减少高糖、高油、高盐食物摄入，增加膳食纤维摄入；运动干预推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳），搭配每周2-3次抗阻练习，两次锻炼间隔不少于48小时，避免空腹运动，预防低血糖。对肥胖患者，需强化体重管理，通过生活方式干预或药物辅助，力争3-6个月内体重减轻5%以上。

药物治疗需遵循个体化原则，优先选择安全、有效、经济的药物。新诊断2型糖尿病患者，若无禁忌证，首选二甲双胍单药治疗；单药治疗3个月血糖不达标者，联合两种不同作用机制的降糖药；二联治疗仍不达标者，考虑三联治疗或加用基础胰岛素。对HbA1c>9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L且伴明显高血糖症状的新诊断患者，推荐短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗，快速控制血糖、改善胰岛功能，待血糖稳定后简化治疗方案。对合并心血管疾病或高危因素、肥胖的患者，优先选用SGLT-2i或具有心血管获益的GLP-1RA，基层未配备此类药物时，及时转诊至上级医院调整方案。同时，加强药物不良反应监测，指导患者正确用药，避免自行增减剂量。

血糖监测是调整治疗方案的依据，指导患者根据病程、治疗方案制定监测计划。口服药治疗患者可每周监测2-4次餐后2小时血糖；胰岛素治疗患者需增加监测频率，包括空腹、餐后2小时、睡前血糖，必要时加测凌晨2-3点血糖，排查低血糖原因。基层医疗机构应定期复核患者监测结果，结合HbA1c检测（每3-6个月一次），评估血糖控制效果，及时调整治疗方案。

（三）规范化随访与转诊：保障管理连续性

建立分级随访制度，根据患者血糖控制情况、并发症状况确定随访频率，实现精准管理。对血糖控制满意、无并发症的患者，每3个月随访一次；对血糖控制不满意、合并轻度并发症的患者，每月随访一次；对血糖波动大、并发症较重或新调整治疗方案的患者，缩短随访间隔至2周内，密切监测病情变化。随访内容包括血糖、血压、血脂等指标检测，药物服用情况询问，生活方式干预效果评估，并发症进展监测，以及心理状态疏导，及时解决患者管理过程中遇到的问题。

明确转诊指征，确保危重患者得到及时救治，避免延误病情。需紧急转诊的情况包括：诊断困难或分型不明确者、妊娠期与哺乳期血糖异常者；反复发生低血糖或血糖波动过大且控制困难者、血糖血压血脂长期不达标者；出现急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态）、严重慢性并发症（如重度眼底病变、肾衰竭、足部溃疡感染）者；药物不良反应严重无法处理者、体重管理困难且BMI≥32.5kg/m²者等。建立双向转诊绿色通道，基层医疗机构需及时向上级医院推送患者健康档案及诊疗信息，上级医院诊疗结束后，将患者转回基层进行后续随访管理，形成闭环。

（四）中医药特色干预：丰富管理手段

发挥中医药在糖尿病防治中的优势，将中医药服务融入规范化管理。有条件的基层医疗机构可配备中医师，为患者提供辨证论治服务，根据患者体质开具中药饮片或中成药，改善口干、乏力、失眠等症状。同时，开展中医药适宜技术，如针灸、艾灸、穴位按摩等，辅助调节血糖、缓解并发症症状。此外，结合中医药养生理念，指导患者进行饮食调理、情志调节、功法锻炼（如八段锦、太极拳），形成中西医结合的管理模式，提升治疗效果。

三、完善保障措施：构建长效管理机制

基层糖尿病规范化管理的可持续推进，需依托政策支持、技术赋能与质量管控，破解运行过程中的难点问题。

（一）强化政策支持，优化资源配置

落实国家基本公共卫生服务项目要求，加大对基层糖尿病管理的资金投入，保障设备更新、药物采购、人员培训、健康教育等工作的开展。完善医保支付政策，将糖尿病筛查、随访、并发症筛查等服务纳入医保报销范围，降低患者就医成本，提升就医依从性。同时，优化医疗资源配置，推动优质医疗资源下沉，通过医联体、医共体建设，强化上级医院对基层的技术指导与人才培养，缩小城乡、区域间诊疗水平差距。

（二）依托智慧技术，提升管理效能

推动人工智能（AI）、大数据等技术在基层糖尿病管理中的应用，减轻基层医务人员工作负担，提升管理精准度。搭建区域糖尿病信息化管理平台，实现患者健康档案、检测数据、诊疗记录的互联互通，支持数据实时上传与共享，便于基层医生与上级医院专科医师同步掌握患者病情。推广智能监测设备的应用，如可穿戴血糖监测仪、血压计等，实现异常指标自动预警，及时提醒医务人员与患者干预。借助AI管理助手，为医生提供治疗方案建议、转诊提示，为患者推送个性化健康知识、用药提醒，提升管理效率与依从性。

（三）健全质量管控，持续改进服务

建立基层糖尿病管理质量评估体系，设定筛查覆盖率、确诊率、血糖控制达标率、并发症筛查率、随访规范率等核心指标，定期开展自查与上级督导检查。对评估发现的问题，建立整改台账，明确整改措施与时限，形成“评估-整改-提升”的闭环管理。同时，加强区域间经验交流，推广优秀管理案例与实践模式，推动基层糖尿病管理水平持续提升。此外，通过公益活动（如蓝光行动）、健康科普宣传等，营造全社会共同参与糖尿病防治的氛围，提升居民主动防控意识，为基层规范化管理奠定良好社会基础。

四、结语

基层医疗机构糖尿病规范化管理是健康中国糖尿病防治行动的核心环节，需以《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》为遵循，通过构建标准化服务支撑体系、实施全流程闭环管理、完善长效保障机制，破解基层服务能力薄弱、管理不规范等问题。在实践过程中，需注重医防融合、中西医结合、上下联动，兼顾专业性与实操性，实现从疾病治疗向健康管理的转变。唯有持续夯实基层基础、优化管理流程、强化技术赋能，才能有效提升糖尿病综合防治效能，减少并发症发生，降低致残率与死亡率，为居民健康保驾护航。