高血压作为全球高发的慢性非传染性疾病，已成为我国重大公共卫生挑战。《2023 年中国心血管病健康与疾病报告》显示，我国高血压患病人数已达 2.45 亿，约每 4 个成年人中就有 1 人患病，且每年新增患者 1000 万人。长期失控的高血压会严重损害心、脑、肾、视网膜等重要脏器，显著增加脑卒中、冠心病、肾衰竭等并发症的发病风险，给家庭和社会带来沉重负担。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“神经末梢”，是社区高血压管理的主战场，其职责履行与策略实施直接决定着全国高血压防治工作的成效。本文结合最新行业标准与实践经验，系统阐述基层医疗机构在社区高血压管理中的核心职责与优化策略。

一、基层医疗机构在社区高血压管理中的核心职责

依据《基层医疗卫生机构高血压防治管理标准》（WS/T 872—2025）及《国家基层高血压防治管理指南（2025版）》要求，基层医疗机构在社区高血压管理中承担着筛查预防、诊断评估、治疗干预、随访管理、健康宣教五大核心职责，形成全周期、闭环式管理体系。

（一）源头防控：精准筛查与分级预防

早期筛查是高血压防控的第一道防线，基层医疗机构需依托辖区服务网络，实现高血压的早发现、早干预。其核心职责包括建立常态化筛查机制，对18岁及以上成人实行门诊首诊必测血压制度，结合健康体检、社区义诊、家庭医生签约服务等多种途径，扩大筛查覆盖面。针对筛查结果实施分级管理：对疑诊高血压患者，严格遵循诊断流程明确诊断或排除；对正常高值血压人群，重点开展生活方式干预，每半年至少监测1次血压；对有家族史、超重肥胖、高盐饮食等易患因素的正常血压人群，强化健康指导与定期监测，每半年测量1次血压；无易患因素的正常血压人群，每年至少测量1次血压，实现风险前移管控。同时，基层医疗机构需建立辖区高血压患病数据库，动态更新筛查信息，为精准防控提供数据支撑。

（二）精准诊疗：规范诊断与个体化评估

准确诊断与全面评估是高血压规范化管理的基础。基层医疗机构需严格按照《国家基层高血压防治管理指南》确立的诊断标准，以诊室血压测量为主，结合家庭血压监测和动态血压监测结果，对非同日3次血压超标者确诊为高血压。血压测量需遵循“设备精准、安静放松、位置规范”三要点，首诊测量双上臂血压，以后测量读数较高一侧，两次测量间隔1分钟，差异超过10 mmHg时需测量第三次并取后两次平均值记录。

确诊后需开展全面个体化评估，包括询问病史、体格检查及辅助检测。体格检查涵盖血压、心率、身高、体重、BMI、腰围等指标；辅助检测需完成血常规、尿常规、血钾、肌酐、尿酸、血糖、血脂及心电图等项目，全面评估靶器官损害及合并症情况。对起病急、症状重、发病年龄<30岁、双上肢收缩压差异>20 mmHg等特殊人群，及时转诊至上级医院排除继发性高血压或严重并发症，待病情稳定后再接回基层管理，形成“基层首诊、双向转诊”的诊疗闭环。

（三）综合干预：生活方式指导与药物治疗

高血压治疗遵循“达标、平稳、综合管理”原则，基层医疗机构需构建“生活方式干预+药物治疗”的综合方案。生活方式干预作为基础措施，需贯穿管理全程，核心包括合理膳食、控制体重、规律运动、戒烟戒酒、减轻精神压力、保持健康睡眠等内容。在膳食指导中，重点控制钠盐摄入，每日不超过5克，排查腊肉、酱料等隐形盐，用柠檬汁、醋等替代调味，同时增加钾盐摄入，多食用香蕉、菠菜等富含钾的食物；运动指导需结合患者年龄与健康状况，推荐快走、太极拳等低强度有氧运动，每周5次、每次30-40分钟，心率控制在（220-年龄）×（60%-70%），血压≥160/100 mmHg时暂停运动。

药物治疗需在生活方式干预基础上实施，基层医疗机构需配备血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂五大类降压药，根据患者年龄、合并症、药物耐受性等个体情况合理选药，逐步调整剂量，力争3个月内实现血压平稳控制。同时，指导患者规范用药，规避漏服、擅自停药、掰服控释片等误区，监测药物不良反应，如利尿剂使用者定期检测血钾，哮喘患者禁用β受体阻滞剂等，并可结合中医适宜技术协同降压，提升治疗效果。

（四）长期管控：规范随访与动态调整

长期随访是维持血压稳定、预防并发症的关键。基层医疗机构需建立常态化随访机制，根据血压控制情况调整随访频率：血压达标者每3个月至少随访1次，未达标者每月至少随访1次，直至血压达标。随访内容包括评估治疗效果、测量血压心率、了解用药情况、调整治疗方案，同时强化生活方式指导与自我管理教育，指导患者开展家庭血压监测，每日早晚各测量2-3次，记录所有测量值供医生调整方案。

每年对患者进行1次全面年度评估，涵盖症状、新发并发症、体格检查及辅助检测等内容，动态更新健康档案，根据评估结果调整干预方案。随访中发现血压显著升高（收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg）、出现心脑肾并发症等情况，立即启动转诊流程，确保患者得到及时救治。同时，依托家庭医生签约服务，建立“医生-护士-患者-家属”四方联动机制，通过家庭访视、电话随访、智能提醒等方式，提升随访依从性。

（五）健康赋能：科普宣教与自我管理指导

提升患者健康素养是高血压长期管理的核心目标。基层医疗机构需针对不同人群开展个性化健康宣教，通过健康讲座、图文手册、短视频、一对一指导等多种形式，普及高血压诊断标准、危害、治疗原则及自我管理要点，纠正“降压药成瘾”“无症状不用药”等错误认知。重点指导患者掌握家庭血压监测方法，包括上臂式电子血压计的选择与校准、规范测量流程及异常情况处理，告知收缩压≥180 mmHg或舒张压≥120 mmHg伴随头痛、视物模糊等症状时，需立即舌下含服急救药物并拨打120。

同时，指导患者制定个性化自我管理计划，包括用药提醒、饮食控制、运动安排、情绪调节等内容，通过7格药盒分装药物、手机闹钟提醒服药、家属监督签字等方式，提升用药依从性。针对老年患者、文化水平较低患者，采用通俗易懂的语言和图示化指导，构建“监测—饮食—运动—用药—心理”五位一体的自我管理模式，增强患者主动参与管理的意识与能力。

二、基层医疗机构优化社区高血压管理的实施策略

当前我国社区高血压管理仍面临基层服务能力不足、患者依从性差、资源配置不均等挑战。基层医疗机构需结合行业标准与实践经验，从能力建设、机制创新、技术赋能、多方协同四个维度优化管理策略，提升管理质量与效率。

（一）强化能力建设，筑牢服务基础

服务能力是规范管理的核心保障。基层医疗机构需按照标准配齐诊疗设备，所有机构必备上臂式医用电子血压计、身高体重计和软尺，社区卫生服务中心及乡镇卫生院额外配备血常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，宜配备动态血压监测仪，定期开展设备校准，确保检测精准性。同时，完善药物保障体系，确保五大类降压药及单片复方制剂足量供应，有条件的机构配备沙库巴曲缬沙坦等新型药物，满足个体化治疗需求。

加强人才队伍建设，依托上级医院专科医生指导，组建由医生、护士、公共卫生人员组成的高血压管理团队，开展《国家基层高血压防治管理指南》专项培训，提升医务人员诊断评估、药物调整、并发症识别及健康指导能力。建立绩效考核激励机制，将高血压筛查率、规范管理率、血压控制率等指标纳入考核，与薪酬分配挂钩，激发工作人员积极性。

（二）创新管理机制，提升管理效能

以家庭医生签约服务为抓手，构建“一人一档、一户一医”的精准管理机制，将高血压患者纳入签约重点人群，提供个性化签约服务包，明确服务内容、频次与责任分工，提升患者归属感与依从性。优化双向转诊机制，建立基层与上级医院的快速转诊通道，实现病历、检查结果等信息互通共享，避免重复检查，提升转诊效率，确保患者在基层与上级医院间无缝衔接。

建立分层分类管理机制，根据患者血压控制情况、合并症、年龄等因素，将患者分为高危、中危、低危三类，实施差异化管理：高危患者强化随访频次与干预力度，每月至少1次面对面随访；中危患者每2-3个月随访1次；低危患者每3个月随访1次，合理分配医疗资源，提升管理精准度。

（三）依托技术赋能，拓展管理维度

信息化建设是提升管理效率的重要手段。基层医疗机构需完善电子健康档案系统，整合筛查、诊断、治疗、随访等全流程数据，实现患者信息动态更新与跨机构共享，为精准评估与方案调整提供数据支撑。推广智能监测设备应用，为高血压患者配备可联网的上臂式电子血压计，实现血压数据实时上传至健康管理平台，医生通过平台动态监测患者血压变化，及时调整治疗方案，实现远程精准管理。

利用数字化工具优化服务模式，通过微信公众号、小程序、手机APP等平台，推送健康宣教内容、用药提醒、随访通知等信息，开通在线咨询功能，方便患者随时获取医疗指导。针对老年患者等不熟悉智能设备的人群，由社区护士上门指导操作，确保技术赋能覆盖全人群。

（四）构建协同网络，凝聚管理合力

高血压管理需突破单一医疗维度，构建“医疗机构-社区-家庭-公共卫生部门”多方协同网络。基层医疗机构加强与社区居委会、物业公司合作，开展社区范围内的高血压筛查、健康讲座、主题义诊等活动，营造全员参与的防控氛围；联合社区志愿者队伍，为行动不便的老年患者提供上门随访、送药等服务，解决患者实际困难。

强化家庭支持作用，通过家属健康培训、家庭沟通指导等方式，引导家属参与患者管理，监督患者规范用药、健康饮食与规律运动，帮助患者缓解心理压力，构建和谐的家庭康复环境。加强与公共卫生部门协作，依托辖区人口健康数据，精准定位高危人群，开展针对性防控干预，同时参与高血压流行病学监测，为区域防控政策制定提供依据。借鉴美国多主体协作经验，探索引入保险公司等社会力量，通过经济激励措施提升患者治疗依从性，形成多元化协同管理格局。

三、结语

社区高血压管理是遏制心脑血管疾病流行的核心策略，基层医疗机构作为主力军，肩负着筛查预防、规范诊疗、长期管控、健康赋能的重要职责。随着《基层医疗卫生机构高血压防治管理标准》的实施与《国家基层高血压防治管理指南（2025版）》的推广，基层医疗机构需不断强化能力建设、创新管理机制、依托技术赋能、构建协同网络，推动高血压管理从“疾病治疗”向“健康管理”转变，从“粗放管理”向“精准管控”升级。通过全周期、闭环式的规范化管理，持续提升高血压知晓率、治疗率与控制率，减少并发症发生，减轻家庭与社会负担，为推进健康中国建设筑牢基层防线。未来，需进一步完善基层医疗卫生服务体系，强化政策支持与资源保障，让基层医疗机构真正成为社区居民高血压管理的“健康守门人”。