糖尿病作为一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其发病与胰岛素分泌和（或）作用缺陷密切相关，长期代谢紊乱可引发眼、肾、神经、心脏等多器官慢性并发症，严重威胁人类健康并加重社会医疗负担。近年来，我国糖尿病患病率持续攀升，且呈现年轻化趋势，传统“一刀切”的防控模式已难以适应疾病防控的精准化需求。基于危险因素分层的精准防控策略，通过科学识别不同人群的发病风险，实施差异化干预措施，为糖尿病防控提供了新的解决方案，有望实现从“被动治疗”向“主动预防”的转变，降低疾病发生率与并发症负担。

一、糖尿病危险因素的分类与分层依据

糖尿病的发生是遗传因素、环境因素及生活方式共同作用的结果，其危险因素具有多样性、叠加性特征。精准分层需以危险因素的科学界定为基础，结合《糖尿病高危人群筛查及干预专家共识》及临床研究成果，构建多维度分层体系。

（一）核心危险因素分类

从病因学角度，糖尿病危险因素可分为不可干预与可干预两类。不可干预因素包括年龄（≥40岁发病风险显著升高）、遗传背景（一级亲属有2型糖尿病患者）、性别及宫内发育环境等，其中母系遗传对2型糖尿病发病的影响更为显著，宫内营养异常引发的表观遗传学改变可能导致代际间发病风险传递。可干预因素涵盖代谢异常、生活方式及疾病史等，具体包括超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）或腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、静坐生活方式、高血压、血脂异常、妊娠期糖尿病史、多囊卵巢综合征、长期使用抗精神病药物等12类人群，具备任一因素即可判定为高危人群。

（二）风险分层标准

结合“糖尿病五级防治策略”理念，可将目标人群按风险等级分为低危、中危、高危三层。低危人群指无任何糖尿病危险因素，糖代谢指标（空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白）均处于正常范围者；中危人群包括单一可干预危险因素者（如单纯超重、静坐生活方式）或糖代谢指标处于临界状态（空腹血糖受损、糖耐量异常）但无其他并发症风险者；高危人群则为多项危险因素叠加者（如肥胖合并高血压、糖尿病前期合并家族史）、有妊娠期糖尿病史等特殊疾病史者，或已出现早期微血管病变征兆者。这种分层既体现了危险因素的叠加效应，又兼顾了糖代谢状态与并发症风险，为差异化干预提供依据。

二、基于危险因素分层的精准筛查体系

早期筛查是精准防控的第一道防线，需针对不同风险分层构建“分层筛查、精准定位”的体系，兼顾科学性、可操作性与卫生经济学效益。基层医疗机构作为筛查主体，应联合体检机构与专科科室，形成全链条筛查网络。

（一）分层筛查策略

低危人群以普及健康宣教为主，每3-5年进行一次常规血糖检测，重点强化健康生活方式指导，预防危险因素产生。中危人群需缩短筛查周期至每年一次，采用空腹血糖结合糖化血红蛋白检测的组合方式，对检测结果临界者进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），避免漏诊。高危人群作为筛查重点，应实施半年一次的全面评估，除常规血糖检测外，可联合脂联素等生物标志物检测，其中脂联素水平（男性<3.0mg/L，女性<3.4mg/L）可有效反映胰岛素敏感性，为风险预测提供精准依据，同时结合中国糖尿病风险评分（CDRS）模型，通过年龄、腰围、BMI等变量优化筛查效率。

（二）筛查技术优化与推广

传统筛查方法中，OGTT虽能降低漏诊率，但操作复杂、耗时较长，可优先用于中高危人群的确诊评估；指尖血糖检测因其便捷性，适合基层医疗机构开展常态化监测，但需注意结果校准以保证准确性。生物标志物筛查技术的应用的可弥补传统方法不足，除脂联素外，肿瘤坏死因子-α、成纤维细胞生长因子21等指标虽暂未常规化，但为高风险人群的精准评估提供了潜在方向。同时，借助“互联网+”技术构建筛查信息平台，实现不同机构间检测结果共享，可避免重复筛查，提升筛查体系的整体效率。

三、分层精准干预策略的实施路径

基于风险分层的干预核心是“个性化、差异化、闭环管理”，针对不同风险等级人群制定相应干预目标与措施，同时建立“评估-干预-再评估-调整”的动态机制，确保干预效果可持续。

（一）低危人群：一级预防，源头防控

低危人群干预以健康促进为核心，目标是阻断危险因素产生。通过社区健康讲座、新媒体科普等形式，普及糖尿病防治知识，重点强化饮食、运动及体重管理指导。饮食方面推荐均衡膳食结构，控制添加糖与饱和脂肪摄入，增加膳食纤维比例；运动方面倡导每周至少150分钟中等强度有氧运动，结合2-3次力量训练，避免静坐生活方式。同时，定期开展健康体检，动态监测体重、血压、血糖等指标，及时发现危险因素萌芽并干预。

（二）中危人群：针对性干预，延缓进展

中危人群干预需聚焦单一可干预危险因素，目标是逆转或控制危险因素，预防进展为糖尿病前期。对于超重/肥胖者，制定个体化减重目标，以每月减重0.5-1kg为宜，结合饮食控制与运动干预，必要时引入营养师指导；对于高血压、血脂异常者，在生活方式干预基础上，遵医嘱使用降压、调脂药物，将血压控制在140/90mmHg以下，调节血脂至正常范围。同时，每3个月监测糖代谢指标，动态评估干预效果，优化干预方案。研究表明，中危人群通过早期干预，可使糖尿病发病风险降低30%-50%，且能减少心脑血管疾病的潜在风险。

（三）高危人群：综合干预，阻断发病与并发症

高危人群干预需采取多维度综合措施，目标是阻断进展为糖尿病，同时预防早期并发症。生活方式干预需更加严格，如肥胖合并家族史者，需强化热量限制与运动强度，必要时采用药物辅助减重；糖尿病前期患者可在医生指导下使用二甲双胍等药物，延缓血糖升高。同时，加强并发症筛查，每6个月检查肾功能、眼底及神经功能，及时发现早期肾脏病变、视网膜病变等征兆并干预。对于妊娠期糖尿病史女性，产后需定期监测血糖，避免进展为2型糖尿病，同时指导其在再次妊娠前优化代谢状态。

（四）特殊人群的差异化干预

老年人群因存在高度异质性，需结合年龄、基础疾病及认知功能，采用“简约治疗理念”，避免过度医疗，在血糖控制目标上适当放宽，重点预防低血糖与并发症；青少年人群则聚焦肥胖防控，通过学校、家庭协同干预，培养健康饮食与运动习惯，减少含糖饮料与高热量食物摄入；多囊卵巢综合征患者需同步治疗原发病，改善胰岛素抵抗，降低糖尿病发病风险。

四、分层防控的支撑体系与保障措施

基于危险因素分层的精准防控需多主体协同发力，构建政策、医疗、技术、社会四位一体的支撑体系，确保策略落地实施。

（一）完善政策与医疗协同机制

强化政府主导作用，将糖尿病精准防控纳入基本公共卫生服务项目，加大基层医疗机构投入，完善“基层-二级-三级”医疗机构联动机制。通过三级联动实现风险人群的分层管理：基层机构负责筛查、随访与基础干预，二级医院负责中高危人群的评估与干预指导，三级医院负责复杂病例与并发症的诊治，形成闭环管理。同时，制定差异化医保支付政策，对高危人群的筛查与干预项目给予倾斜，提升人群参与度。

（二）强化技术支撑与人才培养

推广“互联网+医疗”技术在分层防控中的应用，借助智能监测设备、手机APP等工具，实现对中高危人群血糖、血压、运动等数据的实时监测，为个性化干预提供数据支撑。加强基层医务人员培训，重点提升危险因素识别、分层评估与干预指导能力，培养一批具备糖尿病精准防控能力的全科医师队伍。同时，推进多学科协作，整合内分泌科、心内科、肾内科、营养科等资源，为高危人群提供综合诊疗服务。

（三）构建社会协同参与格局

发挥家庭在防控中的重要作用，通过家庭共同参与饮食控制、运动干预，提升个体依从性；鼓励企业开展健康 workplace 建设，为员工提供健康体检、运动设施与营养指导，减少静坐办公时间。借助媒体平台开展科普宣传，纠正认知误区，营造“人人参与、主动防控”的社会氛围。同时，关注特殊群体，通过社区帮扶、公益项目等形式，保障低收入、老年等人群的筛查与干预可及性。

五、挑战与展望

当前糖尿病分层精准防控仍面临诸多挑战：基层医疗机构筛查能力不足、人群对危险因素认知度低、干预依从性参差不齐，且生物标志物筛查技术的普及度与成本控制尚需优化。未来，需进一步加强临床研究，探索更精准的风险分层标志物与干预靶点，完善多基因检测在风险评估中的应用，构建“个体画像式”防控模型。同时，借助人工智能技术优化分层算法，提升筛查与干预的精准度，实现从群体分层向个体精准防控的跨越。

中医“治未病”思想与现代预防医学理念的融合，为分层防控提供了新视角，未来可探索中西医结合干预方案，如中药调理、针灸等在改善胰岛素抵抗中的应用，丰富干预手段。通过持续优化分层防控策略，强化多主体协同，有望有效遏制糖尿病流行趋势，实现从疾病治疗向健康管理的转变，为全民健康提供有力保障。