糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖可引发全身多器官损伤，其中肝肾功能不全是常见的慢性并发症之一，同时也是临床用药的重点和难点。肝脏作为药物代谢的核心器官，肾脏作为药物排泄的主要途径，二者功能受损时，降糖药的药代动力学和药效学将发生显著改变，易导致药物蓄积、低血糖风险增加，或因用药不当加重肝肾功能损伤。因此，针对糖尿病合并肝肾功能不全患者，制定科学合理的用药调整策略，对控制血糖、保护肝肾功能、改善患者预后具有重要意义。本文结合临床实践，从用药基本原则、各类降糖药的调整方案、联合用药策略及安全管理等方面进行系统阐述，为临床诊疗提供参考。

一、糖尿病合并肝肾功能不全的用药基本原则

糖尿病合并肝肾功能不全患者的用药需兼顾血糖控制与器官保护，核心原则在于“个体化调整、优先安全、动态监测”，具体如下：

（一）优先选择对肝肾功能影响小的降糖药

用药前需全面评估患者肝肾功能状态，优先选用不经过肝脏代谢或代谢产物无毒性、主要不通过肾脏排泄的降糖药，最大限度降低药物对肝肾功能的额外负担。对于肝肾功能轻度受损者，可在监测肝肾功能的前提下选用低糖化血红蛋白（HbA1c）获益、低血糖风险低的药物；对于中重度肝肾功能不全者，需严格限制或禁用经肝肾代谢排泄的药物，必要时采用胰岛素治疗。

（二）个体化调整剂量，规避低血糖风险

肝肾功能不全时，药物清除半衰期延长、生物利用度改变，常规剂量易导致药物蓄积，引发低血糖。因此，需根据患者肝肾功能分级、血糖波动特点、年龄及合并症等因素个体化调整剂量，初始剂量宜从小剂量开始，逐步滴定至有效血糖控制范围。同时，低血糖对肝肾功能不全患者的危害更为严重，需避免追求严格血糖控制而过度用药，合理设定血糖控制目标。

（三）动态监测肝肾功能与血糖

用药期间需定期监测肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、白蛋白等）、肾功能（血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率eGFR、尿微量白蛋白），根据指标变化及时调整用药方案。血糖监测需细化，包括空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖及HbA1c，同时警惕无症状性低血糖，尤其是老年患者或肾功能严重不全者，低血糖症状可能不典型，需加强监测。

（四）兼顾合并症与药物相互作用

糖尿病合并肝肾功能不全患者常伴随高血压、高血脂、心血管疾病等合并症，需同时使用多种药物。用药时需梳理所有用药清单，避免选用与降糖药存在不良相互作用的药物，如部分抗生素、降压药可能影响降糖药的代谢或排泄，加重低血糖风险。同时，避免使用对肝肾功能有协同损伤的药物，如非甾体抗炎药、某些中药或保健品。

二、各类降糖药在肝肾功能不全患者中的调整方案

临床常用降糖药包括双胍类、磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、α-糖苷酶抑制剂及胰岛素类，不同类别药物的代谢排泄途径差异较大，在肝肾功能不全时的调整策略也各不相同。

（一）双胍类药物

代表药物为二甲双胍，是2型糖尿病治疗的一线药物，主要通过减少肝脏糖异生、改善胰岛素抵抗发挥降糖作用。二甲双胍不经过肝脏代谢，主要以原型经肾脏排泄，因此肝功能不全时无需调整剂量（但需排除活动性肝病），而肾功能不全时需严格根据eGFR调整。

肾功能调整方案：eGFR≥60mL·min⁻¹·1.73m⁻²时，可正常使用常规剂量；eGFR在45~59mL·min⁻¹·1.73m⁻²时，需减量使用，每日剂量不超过1000mg，且需密切监测肾功能；eGFR<45mL·min⁻¹·1.73m⁻²时，禁用二甲双胍，因药物蓄积易引发乳酸酸中毒，这是二甲双胍最严重的不良反应，尤其在肾功能不全时风险显著升高。

肝功能注意事项：二甲双胍无肝毒性，但活动性肝病（如急性肝炎、肝硬化失代偿期）患者因肝脏糖代谢能力下降，易发生乳酸酸中毒，因此谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）超过正常上限3倍、胆红素升高的患者，不建议使用二甲双胍。

（二）磺脲类药物

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖，降糖效果强，但低血糖风险高，且多数药物经肝脏代谢、肾脏排泄，肝肾功能不全时需谨慎使用。

肝功能调整：第一代磺脲类药物（如甲苯磺丁脲）肝毒性较强，已基本淘汰；第二代磺脲类药物中，格列齐特、格列吡嗪主要经肝脏代谢，肝功能轻度受损（ALT/AST≤3倍正常上限）时可减量使用，中重度受损（ALT/AST>3倍正常上限或肝硬化失代偿）时禁用；格列美脲代谢产物部分经肝脏排泄，肝功能不全时易蓄积，无论轻重均建议避免使用。

肾功能调整：格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片在eGFR≥60mL·min⁻¹·1.73m⁻²时可正常使用，eGFR在30~59mL·min⁻¹·1.73m⁻²时需减半剂量，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用；格列喹酮主要经胆道排泄（肾脏排泄率仅5%），肾功能不全时无需调整剂量，是磺脲类药物中用于肾功能不全患者的较优选择，但肝功能不全时仍需禁用。

注意事项：磺脲类药物在肝肾功能不全时低血糖风险显著升高，调整剂量期间需每1~2天监测血糖，避免空腹用药，同时告知患者低血糖症状及应急处理方式。

（三）格列奈类药物

格列奈类药物（瑞格列奈、那格列奈）为短效胰岛素促泌剂，起效快、作用时间短，主要经肝脏代谢，瑞格列奈代谢产物无活性，那格列奈部分经肾脏排泄，低血糖风险低于磺脲类，但肝肾功能不全时仍需调整。

肝功能调整：瑞格列奈在ALT/AST≤3倍正常上限时可减量使用，超过3倍正常上限或肝硬化患者禁用；那格列奈肝功能轻度受损时可正常使用，中重度受损时禁用，因肝脏代谢能力下降易导致药物蓄积。

肾功能调整：瑞格列奈肾脏排泄率极低（<8%），eGFR≥30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时可正常使用，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时需减量并密切监测血糖；那格列奈在eGFR≥60mL·min⁻¹·1.73m⁻²时正常使用，eGFR<60mL·min⁻¹·1.73m⁻²时需减量，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用。

（四）二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）

DPP-4i（西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等）通过抑制DPP-4酶，延长体内自身肠促胰素的作用时间，肠促胰素可促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，降糖效果温和，低血糖风险低，且多数药物对肝肾功能影响较小，是合并肝肾功能不全患者的常用药物之一。

肝功能调整：多数DPP-4i在肝功能轻度受损时无需调整剂量；沙格列汀、阿格列汀在ALT/AST>3倍正常上限时需暂停使用，待肝功能恢复后再评估；利格列汀肝功能不全时无需调整剂量，因药物主要经胆汁排泄，肝脏代谢占比低。

肾功能调整：西格列汀主要经肾脏排泄，eGFR≥50mL·min⁻¹·1.73m⁻²时正常使用，eGFR在30~49mL·min⁻¹·1.73m⁻²时剂量减半，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时剂量减为1/4；沙格列汀eGFR≥50mL·min⁻¹·1.73m⁻²时正常使用，eGFR<50mL·min⁻¹·1.73m⁻²时剂量减半；利格列汀肾脏排泄率仅10%，无论eGFR水平如何，均无需调整剂量，是肾功能不全患者的优选DPP-4i；阿格列汀eGFR≥60mL·min⁻¹·1.73m⁻²时正常使用，eGFR在30~59mL·min⁻¹·1.73m⁻²时剂量减半，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用。

（五）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）

SGLT-2i（达格列净、恩格列净、卡格列净等）通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄发挥降糖作用，同时具有减重、降压、心肾保护作用，但因药物主要经肾脏排泄，肾功能不全时降糖效果下降，且存在感染、脱水等风险，需严格根据eGFR调整。

肝功能调整：SGLT-2i在肝功能轻度受损时无需调整剂量；中度肝功能受损时需谨慎使用，密切监测肝功能及血糖；重度肝功能受损（肝硬化失代偿期）时禁用，因肝脏合成白蛋白能力下降，易引发水肿、感染。

肾功能调整：达格列净、恩格列净在eGFR≥60mL·min⁻¹·1.73m⁻²时正常使用，eGFR在45~59mL·min⁻¹·1.73m⁻²时仍可使用，但降糖效果减弱，需监测血糖调整方案，eGFR<45mL·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用；卡格列净在eGFR≥60mL·min⁻¹·1.73m⁻²时正常使用，eGFR在30~59mL·min⁻¹·1.73m⁻²时剂量减半，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用。此外，SGLT-2i在肾功能不全时易增加尿路感染、酮症酸中毒风险，用药期间需多饮水，监测尿酮体及感染迹象。

（六）α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）通过抑制肠道对碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，药物主要在肠道局部发挥作用，吸收入血后经肝脏代谢，肾脏排泄率较低，肝肾功能不全时调整相对宽松。

肝功能调整：阿卡波糖在ALT/AST≤3倍正常上限时可正常使用，超过3倍正常上限时需减量或停用；伏格列波糖、米格列醇肝功能轻度受损时无需调整，中重度受损时禁用。

肾功能调整：米格列醇约95%经肾脏排泄，eGFR≥50mL·min⁻¹·1.73m⁻²时正常使用，eGFR在30~49mL·min⁻¹·1.73m⁻²时剂量减半，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用；阿卡波糖、伏格列波糖肾脏排泄率低，eGFR≥30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时可正常使用，eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时需谨慎，密切监测肠道反应及血糖。

（七）胰岛素类药物

胰岛素是控制血糖最强效的药物，直接补充体内缺乏的胰岛素，无肝脏代谢负担（仅少量在肝脏降解），主要经肾脏排泄，因此对于中重度肝肾功能不全患者，胰岛素是首选治疗药物。但肾功能不全时，胰岛素清除减少，易导致药物蓄积，需调整剂量。

肝功能不全时调整：肝功能轻度受损时，胰岛素剂量无需调整；中度受损时，肝脏糖异生能力下降，易发生低血糖，需减少胰岛素剂量10%~20%；重度受损（肝硬化失代偿）时，患者食欲差、营养吸收障碍，血糖波动大，建议采用短效或超短效胰岛素，分多次皮下注射，逐步滴定剂量，避免使用长效胰岛素，降低低血糖风险。

肾功能不全时调整：eGFR≥50mL·min⁻¹·1.73m⁻²时，胰岛素剂量正常使用；eGFR在30~49mL·min⁻¹·1.73m⁻²时，胰岛素清除率下降约20%~30%，需减少剂量10%~30%；eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时，胰岛素清除率显著下降，剂量需减少30%~50%，且优先选用短效胰岛素，监测血糖频率增加至每日4~7次，根据血糖结果微调剂量。此外，老年肾功能不全患者对胰岛素敏感性增加，需进一步降低初始剂量，避免低血糖。

三、糖尿病合并肝肾功能不全的联合用药策略

多数糖尿病合并肝肾功能不全患者单一用药难以达到理想血糖控制，需联合用药。联合用药的核心是“机制互补、风险叠加最小化”，即选择作用机制不同、对肝肾功能影响方向一致（均为低风险）的药物组合，避免两种及以上经同一器官代谢排泄的药物联用，同时严格控制总剂量，降低低血糖及器官损伤风险。

（一）轻度肝肾功能不全（eGFR≥60mL·min⁻¹·1.73m⁻²，ALT/AST≤3倍正常上限）

可采用“一线药物+辅助药物”组合，如二甲双胍+利格列汀（或西格列汀）、二甲双胍+瑞格列奈（或格列喹酮）、DPP-4i+α-糖苷酶抑制剂。该组合既能发挥协同降糖作用，又因药物代谢排泄途径不同，降低单一器官负担。需注意避免二甲双胍与磺脲类药物联用，因二者低血糖风险叠加，且均需关注肾功能变化。

（二）中度肝肾功能不全（eGFR 30~59mL·min⁻¹·1.73m⁻²，ALT/AST 3~10倍正常上限）

优先选用低肾排泄、低肝毒性药物联合，如利格列汀+瑞格列奈（减量）、利格列汀+α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、短效胰岛素+利格列汀。避免使用二甲双胍、SGLT-2i（达格列净、恩格列净）、格列美脲等药物，联合用药时需减少每种药物剂量，避免叠加风险。

（三）重度肝肾功能不全（eGFR<30mL·min⁻¹·1.73m⁻²，ALT/AST>10倍正常上限或肝硬化失代偿）

以胰岛素治疗为主，可联合利格列汀（无需调整剂量）或伏格列波糖（肠道局部作用）。胰岛素优先选用短效或超短效制剂，分3~4次皮下注射，根据餐前血糖调整剂量，避免使用长效胰岛素及口服促泌剂，同时严格限制经肝肾代谢的其他药物，减少药物相互作用。

四、用药安全管理与预后干预

糖尿病合并肝肾功能不全患者的用药管理是一个长期动态过程，除了合理调整用药方案，还需加强患者教育、生活方式干预及并发症监测，形成全方位管理体系。

（一）患者教育与用药依从性管理

向患者及家属讲解疾病特点、用药目的及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性，避免自行增减剂量或停药。告知患者低血糖的典型症状（心慌、手抖、出汗、头晕）及不典型表现（意识模糊、嗜睡），指导其随身携带糖果、饼干等急救食品，出现低血糖时及时处理。同时，提醒患者避免使用偏方、保健品，以免加重肝肾功能损伤。

（二）生活方式干预

饮食调整需兼顾血糖控制与肝肾功能保护，采用低盐、低脂、优质低蛋白饮食，限制高糖、高嘌呤、高胆固醇食物摄入，减轻肝脏代谢及肾脏排泄负担。适量运动，选择散步、太极拳等温和运动方式，避免剧烈运动，运动前后监测血糖，防止低血糖。戒烟限酒，避免酒精对肝脏的直接损伤及影响降糖药效果。

（三）并发症与肝肾功能监测

定期监测肝功能（每1~3个月1次）、肾功能及尿微量白蛋白（每1~3个月1次），根据指标变化及时调整用药方案。同时，监测心血管疾病相关指标（血压、血脂、心电图），因糖尿病合并肝肾功能不全患者心血管疾病风险显著升高，需早期干预。对于使用胰岛素或促泌剂的患者，每日监测血糖4~7次，定期检测HbA1c（每3个月1次），目标控制在个体化范围（老年患者可适当放宽至7.5%~8.0%）。

（四）避免诱发因素

预防感染（尤其是泌尿系统、胆道感染），感染可加重肝肾功能损伤，同时诱发血糖剧烈波动；避免脱水、低血压，因肾脏灌注不足会导致肾功能急性恶化；慎用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂）及肝毒性药物（如抗结核药、部分抗生素），必须使用时需在医生指导下调整剂量，并加强监测。

五、总结与展望

糖尿病合并肝肾功能不全的用药调整需遵循“安全优先、个体化、动态监测”原则，根据患者肝肾功能分级、血糖特点及合并症，选择合适的降糖药及剂量，合理联合用药，最大限度降低药物风险，同时控制血糖达标。临床实践中，需重视肝肾功能的动态评估，结合药物代谢排泄特点优化方案，同时加强患者教育与生活方式干预，形成综合管理体系。

随着医学研究的进展，新型降糖药（如长效DPP-4i、SGLT-2i的改良制剂）不断涌现，部分药物在肝肾功能不全患者中的安全性和有效性得到进一步验证，为临床用药提供了更多选择。未来，需进一步开展大样本临床研究，明确不同肝肾功能状态下各类降糖药的最佳剂量范围、联合用药方案及长期预后影响，为个体化诊疗提供更有力的证据支持，最终改善糖尿病合并肝肾功能不全患者的生存质量。