糖尿病视网膜病变的筛查与阶梯式治疗

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是全球工作年龄人群不可逆性失明的首要原因。随着糖尿病患病率的全球攀升，DR的防控已成为公共卫生领域的重要课题。DR的病程进展隐匿，早期无明显临床症状，一旦出现视物模糊、视物变形等症状，病变多已进入中晚期，治疗难度增加且疗效有限。因此，建立规范的筛查体系，实施个体化的阶梯式治疗，是降低DR致盲率、改善患者视觉预后的核心策略。本文将从DR的筛查要点与阶梯式治疗方案两方面，结合最新临床指南与实践经验展开详细阐述。

一、糖尿病视网膜病变的筛查

DR筛查的核心目标是早期发现病变、评估病情严重程度、及时干预，阻断病程进展。筛查需遵循“全员覆盖、定期复查、精准分级”的原则，结合患者糖尿病类型、病程、血糖控制情况等个体因素制定差异化方案。

（一）筛查人群与时机

根据《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》及《糖尿病视网膜病变防治专家共识（2023年）》，不同类型糖尿病患者的筛查启动时机与频率存在明确规范。1型糖尿病患者由于发病年龄早、病程进展相对可预测，建议在确诊后5年内完成首次眼底筛查，之后每年复查1次；若病程超过10年、血糖控制不佳或已出现DR表现，需缩短复查周期至每6个月1次。2型糖尿病患者因确诊时可能已存在隐匿性微血管病变，建议在确诊同时立即进行眼底筛查，之后根据病变分级调整频率：无DR或轻度DR患者每年复查1次，中度DR患者每6个月复查1次，重度非增殖期DR（NPDR）及增殖期DR（PDR）患者每3~4个月复查1次，必要时增加检查频次。

特殊人群需强化筛查：妊娠期糖尿病患者，无论孕前是否确诊糖尿病，均建议在妊娠早期（12周内）进行眼底筛查，妊娠中晚期每3个月复查1次，产后6~12周再行复查，警惕妊娠相关激素变化加速DR进展；合并高血压、高血脂、肾病等并发症的糖尿病患者，因多因素协同损伤微血管，需提前启动筛查并增加复查频率；血糖波动剧烈、长期糖化血红蛋白（HbA1c）＞8.5%的患者，DR进展风险显著升高，筛查周期需缩短至6个月以内。

（二）筛查方法与分级标准

DR筛查方法包括基础眼底检查与进阶影像学检查，需根据医疗机构条件与患者病情选择合适方案，确保筛查准确性。

基础筛查方法以散瞳眼底检查为金标准，通过复方托吡卡胺散瞳后，借助直接检眼镜、间接检眼镜观察眼底后极部及周边部视网膜，可初步判断视网膜出血、渗出、微血管瘤、新生血管等病变。该方法操作简便、成本较低，适合基层医疗机构开展大规模筛查，但对检查者经验要求较高，周边部病变易漏诊。

进阶影像学检查可提高筛查精准度，其中眼底彩色照相（fundus photography，FP）是目前规模化筛查的首选手段，包括单视野后极部照相与广角眼底照相。单视野照相可清晰显示黄斑区及视盘周围病变，适合初筛；广角眼底照相可覆盖80%~90%的视网膜范围，有效发现周边部微血管瘤、无灌注区等早期病变，减少漏诊率。光学相干断层扫描（OCT）可无创显示视网膜分层结构，精准测量黄斑厚度，诊断糖尿病黄斑水肿（DME）的灵敏度与特异度均超过90%，是评估黄斑病变的核心检查；OCT血管成像（OCTA）可清晰显示视网膜微血管网络，无需造影剂即可识别无灌注区、新生血管，为病变分期与治疗方案制定提供重要依据。荧光素眼底血管造影（FFA）可动态观察视网膜血液循环，明确无灌注区范围、新生血管位置及渗漏情况，用于重度NPDR、PDR及DME的精准评估，但存在造影剂过敏风险，肾功能不全患者需慎用。

DR分级采用国际临床糖尿病视网膜病变分级标准（ICDR），分为非增殖期DR（NPDR）与增殖期DR（PDR），同时单独评估黄斑水肿情况。NPDR分为轻度、中度、重度：轻度表现为仅见微血管瘤；中度存在微血管瘤、出血点、硬性渗出、棉絮斑等多种病变，但未达到重度标准；重度需满足“4-2-1法则”，即4个象限均有出血点、2个象限有硬性渗出、1个象限有棉絮斑，或任一象限出现视网膜内微血管异常（IRMA）。PDR分为早期与高危期：早期表现为视网膜新生血管（NVE）或视盘新生血管（NVD）；高危期指NVD伴玻璃体出血、NVE伴玻璃体出血，或新生血管范围较大，进展为牵拉性视网膜脱离的风险极高。DME分为中心累及型与非中心累及型，中心累及型指黄斑中心凹1mm范围内出现水肿，视力损害更明显，需优先干预。

（三）筛查流程与质量控制

DR筛查需建立“基层初筛-上级医院复筛-专科诊疗”的分级诊疗流程。基层医疗机构负责辖区内糖尿病患者的登记、首次初筛，对筛查阴性或轻度DR患者进行定期随访与血糖、血压、血脂管控；对疑似中度及以上DR、DME患者，及时转诊至二级及以上医院眼科进行复筛，通过OCT、FFA等检查明确分级；确诊为重度NPDR、PDR、中心累及型DME的患者，转诊至三级医院眼科或眼科专科医院接受规范化治疗。

筛查质量控制是确保筛查有效性的关键：需对筛查人员进行专业培训，考核合格后方可开展工作；定期校准眼底照相、OCT等设备，确保检查结果准确；建立筛查数据库，记录患者基本信息、糖尿病病程、检查结果、转诊情况等，实现全程追踪管理；对筛查阳性患者进行随访提醒，提高复诊率与治疗依从性；定期开展筛查质量抽查，对漏诊、误诊病例进行分析整改，持续优化筛查流程。

二、糖尿病视网膜病变的阶梯式治疗

DR阶梯式治疗以“控制基础疾病为前提，根据病变分期与严重程度选择个体化方案，从保守治疗到有创治疗逐步升级”为原则，核心目标是延缓病变进展、保护视功能、降低致盲风险。治疗过程中需全程管控血糖、血压、血脂等危险因素，同时结合病变类型选择药物、激光、手术等治疗手段。

（一）基础疾病与危险因素管控

基础疾病管控是DR治疗的基础，无论病变处于哪一期，均需优先控制血糖、血压、血脂，减少微血管损伤。血糖控制目标：1型糖尿病患者HbA1c控制在7.0%以下，2型糖尿病患者根据年龄、并发症情况个体化设定，一般控制在7.0%~7.5%，老年患者可适当放宽至8.0%以下，避免低血糖发生。血糖波动过大可加速DR进展，需采用胰岛素、口服降糖药等方案平稳控制血糖，定期监测HbA1c、空腹血糖及餐后2小时血糖。

血压控制目标：合并DR的糖尿病患者，血压应控制在130/80mmHg以下，老年患者可放宽至140/90mmHg以下。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如贝那普利、缬沙坦等，此类药物可通过扩张血管、减少尿蛋白，延缓DR及糖尿病肾病进展；若单药治疗效果不佳，可联合钙通道阻滞剂、利尿剂等药物，实现血压达标。

血脂管控目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，甘油三酯（TG）控制在1.7mmol/L以下。首选他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂水平，减少视网膜硬性渗出与血管硬化；同时调整饮食结构，减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，适当运动，控制体重。

此外，需戒烟限酒，避免剧烈运动（尤其PDR患者，防止诱发玻璃体出血），定期监测肝肾功能、电解质等指标，及时调整治疗方案，减少药物不良反应。

（二）非增殖期DR的治疗

轻度NPDR患者无明显视功能损害，以基础疾病管控为主，无需特殊眼科治疗，每1年复查1次眼底，监测病变进展。治疗重点是强化血糖、血压、血脂管控，同时给予营养支持，如补充叶黄素、玉米黄质、维生素C、维生素E等抗氧化营养素，减少视网膜氧化应激损伤，延缓病变进展。

中度NPDR患者需在基础疾病管控的基础上，加强眼底随访，每6个月复查1次，同时评估黄斑功能。若合并非中心累及型DME，可先采用局部抗炎治疗，如玻璃体内注射糖皮质激素（如地塞米松缓释植入剂），减轻水肿；若水肿持续不消退或进展，需进一步干预。对于病变进展较快（如短期内出现大量出血、棉絮斑）的中度NPDR患者，可考虑预防性激光光凝治疗，减少视网膜无灌注区，延缓向重度NPDR进展，但需严格把握适应证，避免过度治疗导致视功能损伤。

重度NPDR患者进展为PDR的风险极高，需在基础疾病管控的同时，积极开展眼科干预。首选全视网膜激光光凝（PRP）治疗，通过激光烧灼视网膜周边无灌注区，减少新生血管生长因子（如血管内皮生长因子VEGF）的释放，预防新生血管形成。PRP治疗需分3~4次完成，每次治疗间隔1~2周，治疗后需密切监测眼底变化，若出现新生血管残留或复发，需补充激光治疗。若重度NPDR合并中心累及型DME，需优先治疗黄斑水肿，再进行PRP治疗，避免激光治疗加重水肿。玻璃体内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普等）可快速降低VEGF水平，减少视网膜渗漏与水肿，也可用于重度NPDR的治疗，尤其适合不宜进行激光治疗的患者（如黄斑区病变范围较大），但需定期重复注射，维持治疗效果。

（三）增殖期DR的治疗

早期PDR患者以抗VEGF治疗或PRP治疗为主，阻止新生血管进展，预防玻璃体出血与牵拉性视网膜脱离。抗VEGF药物是目前PDR治疗的一线方案，可快速消退新生血管、减少渗漏，相较于PRP治疗，对视功能的保护效果更优，尤其适合黄斑区受影响的患者。一般需每月注射1次，连续3次为1个疗程，之后根据病变情况调整注射频率，维持新生血管消退状态。对于新生血管范围较大、VEGF水平过高的患者，可联合PRP治疗，提高治疗效果，减少抗VEGF药物的注射次数。

高危期PDR患者（合并玻璃体出血、新生血管大量增殖、牵拉性视网膜脱离前兆）需紧急干预，避免视功能不可逆损伤。若玻璃体出血量大、积血持续不吸收（超过1个月），或出现牵拉性视网膜脱离（尤其累及黄斑区），需及时行玻璃体切割手术（PPV）。手术目的是清除玻璃体积血、切除牵拉的玻璃体组织、剥除视网膜前膜、复位脱离的视网膜，必要时术中联合PRP治疗或眼内填充硅油/气体，维持视网膜稳定。对于合并新生血管性青光眼的PDR患者，需先通过抗VEGF治疗、睫状体光凝治疗控制眼压，再进行眼底病变的针对性治疗，挽救残留视功能。

（四）糖尿病黄斑水肿（DME）的针对性治疗

DME是DR患者视力下降的主要原因之一，需单独评估并针对性治疗，无论DR分期如何，中心累及型DME均需优先干预。抗VEGF药物是DME治疗的首选，可快速减轻黄斑水肿，提高视力，适合各类DME患者，尤其是中心累及型、对糖皮质激素不耐受的患者。治疗方案与PDR类似，每月注射1次，连续3次为1个疗程，之后根据OCT检查结果评估水肿消退情况，调整注射间隔，维持黄斑厚度正常。

对于抗VEGF治疗效果不佳、反复发作的DME患者，可采用玻璃体内注射糖皮质激素治疗，如地塞米松缓释植入剂、曲安奈德注射液等。糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿作用，作用持续时间较长，可减少注射次数，但长期使用可能增加白内障、青光眼等并发症的风险，需定期监测眼压与晶状体变化。

激光光凝治疗适用于非中心累及型DME、局灶性渗漏明显的患者，通过激光烧灼渗漏点，减少视网膜渗出，减轻水肿。对于弥漫性DME，可采用格栅样激光光凝，覆盖水肿区域，延缓水肿进展。激光治疗需严格控制能量与范围，避免损伤黄斑中心凹，导致视力下降。

对于合并牵拉性黄斑水肿的患者，需行玻璃体切割手术，解除玻璃体对黄斑区的牵拉，同时联合抗VEGF药物或激光治疗，从根源上消除水肿。

（五）治疗后随访与康复管理

DR治疗后需建立长期随访机制，根据治疗方式与病变类型制定个性化随访方案。接受抗VEGF治疗或糖皮质激素注射的患者，治疗期间每月复查1次OCT与眼底，评估水肿消退情况与药物不良反应，病情稳定后逐渐延长随访间隔至每3~6个月1次；接受激光治疗的患者，治疗后1个月、3个月、6个月复查眼底，观察病变消退情况，必要时补充治疗；接受玻璃体切割手术的患者，术后1周、1个月、3个月复查，评估视网膜复位情况、眼压、眼内炎症等，术后3~6个月根据恢复情况调整随访频率。

康复管理需注重患者教育，提高治疗依从性，告知患者按时用药、定期复查的重要性，避免因症状缓解而擅自停药或中断随访。同时指导患者养成良好的生活习惯，合理饮食、适度运动、戒烟限酒，保持情绪稳定，避免血压、血糖剧烈波动。对于视力受损较明显的患者，可进行低视力康复训练，如适配助视器、指导日常生活技能，提高生活质量。

三、总结与展望

糖尿病视网膜病变的防控是一项系统工程，规范的筛查体系是早期发现病变的关键，个体化的阶梯式治疗是保护视功能的核心，而全程的基础疾病管控是延缓病变进展的基础。基层医疗机构应承担起大规模筛查与健康管理的职责，上级医院负责精准诊断与进阶治疗，通过分级诊疗实现DR的早发现、早干预、早治疗，显著降低致盲率。

随着医学技术的发展，DR的诊疗手段不断革新，抗VEGF药物的迭代、OCTA等无创影像学技术的普及、基因治疗与细胞治疗的探索，为DR患者带来了更多治疗希望。未来，需进一步完善DR筛查与诊疗网络，加强多学科协作（内分泌科、眼科、肾内科、心血管科等），实现基础疾病与DR的协同管控；同时开展更多临床研究，优化治疗方案，提高治疗效果，减少并发症，为糖尿病患者的视觉健康保驾护航。

对于糖尿病患者而言，应提高健康意识，定期进行眼底筛查，严格遵从医嘱控制血糖、血压、血脂，主动配合治疗与随访，才能最大程度降低DR的发生与进展风险，维持良好的视功能与生活质量。