糖尿病围手术期的血糖管理与并发症预防

摘要：糖尿病是临床常见的代谢性疾病，其患者围手术期因应激反应、麻醉、手术创伤等因素，血糖易出现剧烈波动，进而增加感染、心血管事件、伤口愈合不良等并发症风险，严重影响手术预后。本文结合临床实践，从术前、术中、术后三个阶段系统阐述糖尿病患者围手术期的血糖管理策略，同时针对常见并发症的预防措施进行深入分析，为临床优化诊疗方案、改善患者预后提供参考。

关键词：糖尿病；围手术期；血糖管理；并发症预防

一、引言

随着全球糖尿病患病率的逐年攀升，需接受手术治疗的糖尿病患者数量也不断增加。糖尿病患者本身存在代谢紊乱，围手术期的应激状态会进一步加剧血糖升高，而血糖控制不佳既是术后并发症的重要诱因，也是影响患者住院时间、治疗费用及长期生存率的关键因素。研究表明，围手术期血糖维持在合理范围（空腹4.4~7.0mmol/L，餐后2小时或随机血糖＜10.0mmol/L）可显著降低并发症发生率，改善手术结局。因此，建立科学、规范的围手术期血糖管理体系，同时强化并发症预防，对糖尿病手术患者具有重要临床意义。

二、糖尿病围手术期血糖管理的核心原则

糖尿病围手术期血糖管理需遵循“个体化、分阶段、稳控制”的核心原则。个体化原则即根据患者糖尿病类型（1型、2型）、病程、血糖基线水平、合并症、手术类型及时长等因素，制定差异化管理方案；分阶段原则指按术前评估与准备、术中动态监测与调控、术后精准管理三个阶段实施全程干预；稳控制原则强调避免血糖剧烈波动，既要防止高血糖引发的并发症，也要警惕低血糖导致的脑功能损伤、心血管意外等风险，尤其对老年、合并心脑血管疾病的患者，低血糖危害更甚，需严格防控。

三、分阶段血糖管理策略

（一）术前血糖管理与准备

术前血糖管理的目标是将血糖控制在适宜范围，评估并纠正代谢紊乱，减少手术风险。首先需进行全面评估，包括详细询问糖尿病病史、治疗方案（口服降糖药、胰岛素使用情况）、血糖监测记录，同时完善肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白（HbA1c）、心电图、心脏超声等检查。HbA1c可反映近2~3个月的平均血糖水平，若HbA1c＞8.5%，建议暂缓非急诊手术，通过调整治疗方案使HbA1c降至7.5%以下再行手术，以降低术后并发症风险；对于急诊手术，虽无法等待HbA1c达标，但需快速评估血糖水平及代谢状态，及时启动应急降糖方案。

术前降糖方案调整需根据手术类型分类实施。对于短小手术（如门诊微创操作、局部手术），若患者血糖控制尚可（空腹＜7.8mmol/L，随机＜11.1mmol/L），可保留原有口服降糖药或胰岛素方案，手术前1天晚餐后暂停口服降糖药（二甲双胍除外，需根据肾功能调整），手术当日晨起暂停所有降糖药，监测空腹血糖后再行手术。对于中大型手术或需禁食的手术，建议术前1~3天转为胰岛素治疗，可采用基础胰岛素联合餐前短效胰岛素的方案，逐步调整剂量至血糖达标。1型糖尿病患者需始终维持胰岛素治疗，不可中断，避免诱发糖尿病酮症酸中毒（DKA）；2型糖尿病患者若口服降糖药效果不佳或合并肝肾功能不全，需提前转为胰岛素治疗。

此外，术前还需做好患者教育，告知其围手术期血糖控制的重要性、血糖监测方法及低血糖应急处理措施（如随身携带糖果、饼干，出现心慌、手抖、出汗等症状时及时补充糖分）。同时，评估患者营养状况，纠正营养不良，为手术耐受及术后恢复奠定基础。

（二）术中血糖管理与监测

术中血糖波动主要受麻醉、手术创伤、应激反应、补液等因素影响，需进行动态监测与精准调控，目标是将血糖维持在6.1~10.0mmol/L。首先，术中血糖监测频率需根据手术时长及血糖波动情况确定：短小手术每1~2小时监测1次；中大型手术每30~60分钟监测1次，若血糖波动较大，需缩短监测间隔至15~30分钟。监测方法以指尖血糖监测为主，对于手术时间长、病情复杂的患者，可采用动脉血气分析同步监测血糖，同时评估酸碱平衡及电解质状态，及时发现代谢紊乱。

术中降糖方案以静脉胰岛素输注为主，因其起效快、剂量易调整，可快速应对血糖波动。对于术前未使用胰岛素的患者，术中可建立静脉胰岛素输注通道，初始剂量按0.05~0.1U/（kg·h）持续输注，根据血糖监测结果调整输注速度，每升高1.1mmol/L血糖，可增加0.02~0.04U/（kg·h）胰岛素剂量；对于术前使用胰岛素的患者，术中需在基础输注量上根据应激反应程度调整，避免血糖骤升。同时，术中补液需合理选择液体，优先选用生理盐水，避免使用葡萄糖溶液（除非合并低血糖或需补充能量，此时需按比例加入胰岛素中和，通常每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素）。

术中还需警惕低血糖发生，若血糖＜3.9mmol/L，需立即停止胰岛素输注，静脉推注50%葡萄糖注射液20~40ml，随后以10%葡萄糖注射液持续输注，维持血糖在正常范围，并密切监测血糖变化，调整输注速度。此外，麻醉方式也会影响血糖，全身麻醉较椎管内麻醉对血糖的影响更大，需提前做好预案，加强血糖调控。

（三）术后血糖管理与康复

术后血糖管理需兼顾血糖控制与术后恢复，目标是空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时或随机血糖＜10.0mmol/L，同时避免低血糖，促进伤口愈合及器官功能恢复。术后血糖监测需更加频繁，术后1~2天每4~6小时监测1次血糖，包括空腹、餐后2小时及睡前血糖，待血糖稳定后逐渐减少监测频率。对于重症患者或血糖波动较大者，可采用持续葡萄糖监测（CGM）系统，实时监测血糖变化，及时调整治疗方案。

术后降糖方案需根据患者进食情况逐步调整。术后无法进食者，需持续静脉胰岛素输注，同时补充适量葡萄糖（按2~4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例），维持血糖稳定；待患者恢复进食后，可逐渐过渡为皮下胰岛素注射，采用基础胰岛素联合餐前短效胰岛素的方案，初始剂量根据术中胰岛素用量及术后血糖水平调整，随后逐步优化剂量。2型糖尿病患者若术后恢复良好、血糖控制平稳，可在医生评估后逐渐转回口服降糖药治疗，但需避免过早使用二甲双胍，尤其是术后存在肾功能不全、感染或脱水风险的患者，需待肝肾功能恢复正常后再启用。

术后营养支持与血糖管理密切相关，需在营养师指导下制定个体化饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，避免高糖、高脂食物，同时根据进食量调整降糖药或胰岛素剂量，防止餐后血糖骤升。此外，鼓励患者术后早期下床活动（病情允许情况下），促进代谢，有助于血糖控制及身体康复。

四、糖尿病围手术期常见并发症及预防措施

（一）感染并发症

感染是糖尿病患者围手术期最常见的并发症，包括手术切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等，发生率显著高于非糖尿病患者，主要原因是高血糖抑制免疫细胞功能、降低机体抗感染能力，同时高血糖环境有利于细菌繁殖。预防措施需从多方面入手：一是严格控制围手术期血糖，这是预防感染的核心，将血糖维持在合理范围可显著提升免疫功能，减少感染风险；二是强化术前准备，术前清洁皮肤、口腔、会阴部，对于合并感染灶（如皮肤溃疡、牙周炎）的患者，需先控制感染再行手术；三是规范术中操作，严格执行无菌原则，减少手术创伤，缩短手术时长，避免术中污染；四是术后加强护理，定期更换切口敷料，保持切口干燥清洁，鼓励患者翻身、咳嗽、咳痰，预防肺部感染，同时保持导尿管通畅，定期清洁尿道口，尽早拔除导尿管，预防泌尿系统感染；五是合理使用抗生素，根据手术类型及感染风险评估，术前30分钟预防性使用抗生素，术后根据病情调整，避免滥用抗生素导致耐药性。

（二）伤口愈合不良

高血糖会影响成纤维细胞增殖、胶原蛋白合成及血管新生，导致伤口愈合延迟、裂开甚至不愈合，尤其对老年、病程较长的糖尿病患者，风险更高。预防措施包括：一是严格控制血糖，术后维持血糖稳定，为伤口愈合提供良好的代谢环境；二是加强营养支持，补充优质蛋白质、维生素C、锌等营养素，促进成纤维细胞增殖及胶原蛋白合成，改善伤口愈合能力；三是加强伤口护理，术后密切观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况，及时处理异常，避免伤口受压，保持局部血液循环通畅；四是避免伤口感染，感染是导致伤口愈合不良的重要诱因，需严格执行无菌护理，及时控制感染；五是针对合并外周血管病变的患者，术前评估血管功能，术后采取保暖、按摩等措施，改善肢体血液循环，促进伤口愈合。

（三）心血管并发症

糖尿病患者常合并心血管疾病（如高血压、冠心病、心力衰竭），围手术期的应激反应、血糖波动、电解质紊乱等因素易诱发心肌梗死、心律失常、心力衰竭等心血管事件，危及患者生命。预防措施包括：一是术前全面评估心血管功能，完善心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查，对合并心血管疾病的患者，先优化治疗方案，控制血压、心率在正常范围，再行手术；二是严格控制围手术期血糖，避免血糖剧烈波动，减少对心血管系统的刺激；三是术中密切监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）及心电图，及时发现心律失常、心肌缺血等异常，采取针对性处理措施；四是术后加强心血管监测，尤其是重症患者，可转入ICU监护，避免情绪激动、过度活动，合理控制补液量及速度，避免加重心脏负担；五是规范用药，术后继续遵医嘱使用降压、调脂、抗血小板等药物，维持心血管系统稳定。

（四）代谢并发症

糖尿病患者围手术期易出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗性高血糖状态（HHS）等代谢并发症，多因血糖控制不佳、应激反应、脱水、感染等因素诱发。DKA多见于1型糖尿病患者，表现为高血糖、酮症、酸中毒；HHS多见于老年2型糖尿病患者，表现为严重高血糖、高渗透压、脱水，病死率较高。预防措施包括：一是严格控制血糖，避免血糖持续升高，尤其是术前、术后禁食期间，需保证胰岛素足量供应，1型糖尿病患者不可中断胰岛素治疗；二是及时补充水分及电解质，围手术期根据患者脱水情况合理补液，维持水电解质平衡，避免脱水诱发代谢紊乱；三是密切监测代谢指标，术后定期监测血糖、血酮体、血气分析、电解质等，及时发现异常，早期干预；四是积极控制感染，感染是诱发代谢并发症的重要因素，需及时发现并治疗感染灶；五是加强患者观察，若出现恶心、呕吐、腹痛、意识模糊、多尿、多饮等症状，需警惕代谢并发症，立即完善相关检查并处理。

五、总结与展望

糖尿病围手术期血糖管理与并发症预防是一项系统工程，需贯穿手术全程，结合患者个体情况制定差异化方案，实现血糖的精准调控，同时针对感染、伤口愈合不良、心血管事件等常见并发症采取针对性预防措施，才能有效降低并发症发生率，改善患者手术预后。临床实践中，需加强多学科协作（内分泌科、外科、麻醉科、营养师等），优化诊疗流程，强化医护人员与患者的沟通，提高患者的依从性。随着医学技术的发展，持续葡萄糖监测、智能胰岛素输注系统等新技术的应用，将为糖尿病围手术期血糖管理提供更精准、高效的手段，进一步提升诊疗质量，改善患者长期结局。