慢性疼痛的定义、分类与临床识别要点

疼痛作为人体对组织损伤或潜在损伤的一种主观感受，是临床最常见的症状之一，其不仅是机体的预警信号，更可能成为一种独立的疾病状态。慢性疼痛不同于急性疼痛的短暂应激反应，它持续时间长、病因复杂，常伴随心理、生理及社会功能的紊乱，严重影响患者的生活质量，也给医疗系统和社会带来沉重负担。本文将从慢性疼痛的定义、分类及临床识别要点三个核心维度展开阐述，为临床诊疗提供参考依据。

一、慢性疼痛的定义

目前，全球医学界对慢性疼痛的定义已形成相对统一的认知，但其内涵随医学研究的深入不断完善。世界卫生组织（WHO）及国际疼痛学会（IASP）联合定义：慢性疼痛是指持续时间超过3个月，或超过损伤组织愈合所需时间（通常为1-6个月）的疼痛，且疼痛信号的传导与整合不再单纯依赖原始损伤部位的病理刺激，可能伴随神经系统的可塑性改变。这一定义打破了“疼痛是症状而非疾病”的传统认知，明确慢性疼痛可作为一种独立的病理状态存在，即当疼痛持续超过一定时限，即使原始损伤已愈合，疼痛仍可能通过神经环路的重构持续存在，形成“疼痛-应激-疼痛加重”的恶性循环。

从病理生理角度来看，慢性疼痛与急性疼痛存在本质区别。急性疼痛多由明确的组织损伤（如创伤、手术、炎症）引发，属于机体的保护性反应，目的是促使个体规避伤害、促进损伤修复，其病理机制以损伤部位的炎症介质释放、痛觉感受器激活为主，去除病因后疼痛多可快速缓解。而慢性疼痛的形成往往伴随痛觉敏化（外周敏化与中枢敏化）、神经递质失衡、神经胶质细胞活化等一系列神经系统重构，此时疼痛已脱离原始损伤的束缚，即使无明确的病理刺激，也可出现自发性疼痛、触诱发痛等异常表现。例如，带状疱疹后神经痛患者，在皮疹消退后，受损神经支配区域仍可出现持续数月甚至数年的烧灼样、针刺样疼痛，即为神经病理性慢性疼痛的典型表现。

此外，慢性疼痛的定义还强调其主观性与多维性。疼痛的感受因人而异，受生理、心理、文化、社会等多种因素影响，相同的病理基础在不同个体身上可表现出截然不同的疼痛程度与体验。因此，临床评估慢性疼痛时，不能仅依赖客观检查结果，还需充分重视患者的主观描述，兼顾其心理状态与社会功能，才能全面把握病情。

二、慢性疼痛的分类

慢性疼痛的病因复杂、表现多样，临床常根据不同的分类标准进行划分，以便明确病因、制定针对性治疗方案。常用的分类方式包括按病因与病理生理机制分类、按疼痛部位分类、按疼痛性质分类等，各类分类之间相互补充，而非相互独立。

（一）按病因与病理生理机制分类

该分类方式是临床最核心的分类方法，可直接指导治疗策略的选择，主要分为以下三类：

1. 伤害感受性疼痛：此类疼痛由躯体或内脏组织损伤、炎症等刺激激活伤害性感受器引发，是最常见的慢性疼痛类型之一。其病理基础为损伤部位的炎症反应，释放前列腺素、缓激肽、组胺等炎症介质，敏感化痛觉感受器，导致疼痛信号持续传导。根据疼痛来源可进一步分为躯体伤害感受性疼痛与内脏伤害感受性疼痛。躯体伤害感受性疼痛多定位明确，如慢性骨关节痛（类风湿关节炎、骨关节炎）、慢性软组织痛（腰肌劳损、网球肘）等，疼痛性质多为胀痛、酸痛、刺痛；内脏伤害感受性疼痛多定位模糊，常伴随牵涉痛，如慢性胆囊炎痛、慢性盆腔炎痛等，疼痛性质多为隐痛、胀痛或绞痛。

2. 神经病理性疼痛：由神经系统（中枢、周围神经）的损伤、病变或功能紊乱引发，疼痛信号的产生与传导无需依赖组织损伤刺激，而是源于神经自身的异常放电。其常见病因包括神经压迫（如腰椎间盘突出症压迫神经根）、神经损伤（如创伤后神经损伤、术后神经损伤）、神经炎症（如多发性神经炎）、神经退行性病变（如糖尿病周围神经病变）等。神经病理性疼痛的典型表现为自发性疼痛、触诱发痛、痛觉超敏，疼痛性质多为烧灼样、针刺样、电击样、刀割样，常伴随感觉异常（如麻木、瘙痒、蚁行感）或感觉减退。例如，糖尿病患者出现的四肢末端对称性疼痛、麻木，即为典型的周围神经病理性疼痛；脑卒中后患者出现的患侧肢体疼痛，属于中枢神经病理性疼痛。

3. 心因性疼痛（精神心理性疼痛）：疼痛的产生与心理因素密切相关，无明确的器质性病变或神经损伤作为病理基础，或疼痛程度与器质性病变不匹配，主要由焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、躯体形式障碍等心理问题引发。心因性疼痛的特点是疼痛部位不固定、疼痛性质多变，常伴随多种躯体不适症状（如头晕、乏力、失眠、食欲减退）及明显的情绪异常，疼痛程度可随情绪波动而变化，客观检查（如影像学检查、实验室检查）无阳性发现。例如，躯体形式障碍患者可出现持续的头痛、腹痛、关节痛，但各项检查均未发现明确病因，疼痛症状与患者的心理压力、情绪状态密切相关。

需要注意的是，临床中多数慢性疼痛患者并非单一类型疼痛，而是多种类型并存，即混合性疼痛。例如，晚期癌症患者可因肿瘤压迫组织引发伤害感受性疼痛，同时因肿瘤侵犯神经或治疗（如化疗、放疗）损伤神经引发神经病理性疼痛，还可能因疾病困扰出现焦虑、抑郁，叠加心因性疼痛，给诊疗带来较大挑战。

（二）按疼痛部位分类

该分类方式直观易懂，便于临床初步定位疼痛来源，主要分为：

1. 头面部疼痛：如慢性偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、颞下颌关节紊乱综合征引发的疼痛等，疼痛部位主要集中在头颅、面部、颈部上段。

2. 颈部与肩部疼痛：如慢性颈痛（颈椎病、颈肌劳损）、肩周炎、肩袖损伤后遗症等，疼痛范围涵盖颈部、肩部及上肢近端。

3. 胸背部疼痛：如慢性背痛（腰椎间盘突出症、腰肌劳损、强直性脊柱炎）、肋间神经痛、胸膜炎后遗症等，疼痛部位涉及胸部、腰背部。

4. 四肢疼痛：如骨关节炎、类风湿关节炎、糖尿病周围神经病变、痛风性关节炎（慢性期）等，疼痛主要发生在四肢关节、肌肉或末梢部位。

5. 内脏疼痛：如慢性胃肠炎痛、慢性肝炎痛、慢性盆腔炎痛、冠心病心绞痛（稳定期）等，疼痛源于胸腔、腹腔、盆腔内的内脏器官。

（三）按疼痛性质分类

根据患者主观描述的疼痛感受分类，可辅助判断疼痛类型，常见类型包括：胀痛、酸痛、刺痛、灼痛、电击痛、刀割痛、绞痛、隐痛、钝痛等。其中，胀痛、酸痛多常见于伤害感受性疼痛（如骨关节痛、软组织痛）；灼痛、电击痛、刀割痛多提示神经病理性疼痛；绞痛多与内脏平滑肌痉挛相关（如慢性胆绞痛、肾绞痛）；隐痛、钝痛则可出现于多种类型慢性疼痛中，如慢性内脏痛、心因性疼痛等。

三、慢性疼痛的临床识别要点

慢性疼痛的临床识别是一个系统工程，需结合患者的病史采集、体格检查、辅助检查及心理社会评估，综合判断疼痛的类型、病因、严重程度及对患者功能的影响，避免漏诊、误诊。临床识别过程中，需重点关注以下要点：

（一）全面细致的病史采集

病史采集是慢性疼痛识别的基础，需围绕疼痛的核心要素展开，同时兼顾患者的既往史、个人史、心理状态及社会背景，避免仅聚焦于疼痛症状本身而忽略潜在病因。

1. 疼痛核心要素采集：需明确疼痛的起病时间、持续时长、发作频率、疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度、诱发因素与缓解因素。起病时间可帮助判断疼痛是否符合慢性疼痛的定义（超过3个月），起病诱因（如创伤、手术、感染、情绪波动）可提示病因方向，例如，术后出现的持续疼痛需考虑术后神经损伤或瘢痕粘连；疼痛部位需明确具体范围，是否存在放射痛、牵涉痛，如腰椎间盘突出症患者的疼痛可从腰背部放射至下肢；疼痛性质可通过患者主观描述判断，辅助区分疼痛类型；疼痛程度可采用视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）、面部表情评分法（FPS）等工具量化，便于评估病情严重程度及治疗效果；诱发因素（如体位变化、寒冷刺激、劳累、情绪激动）与缓解因素（如休息、热敷、服药、心理疏导）可进一步明确病因，如神经病理性疼痛常因触摸、寒冷刺激加重，而伤害感受性疼痛多因劳累加重、休息缓解。

2. 既往史与个人史采集：需询问患者是否有外伤、手术史、感染史、慢性病史（如糖尿病、高血压、类风湿关节炎、肿瘤病史），这些病史可能是慢性疼痛的潜在病因，例如，糖尿病患者出现四肢末端疼痛需优先考虑糖尿病周围神经病变；肿瘤患者出现的慢性疼痛需警惕肿瘤转移或治疗相关损伤。同时，需了解患者的用药史（尤其是止痛药物、精神类药物的使用情况）、吸烟饮酒史、职业特点（如长期伏案工作、重体力劳动），这些因素可能影响疼痛的发生与发展，例如，长期伏案工作者易出现颈肩腰背痛，长期服用阿片类止痛药物可能产生依赖或耐受。

3. 心理与社会史采集：慢性疼痛与心理状态、社会功能密切相关，需评估患者是否存在焦虑、抑郁、失眠、情绪低落等心理问题，是否有创伤后应激障碍病史，家庭支持情况、工作状态、经济压力等社会因素是否影响疼痛感受。例如，长期处于焦虑、抑郁状态的患者，疼痛阈值可能降低，疼痛感受更强烈，形成“心理问题-疼痛加重-心理问题恶化”的循环；缺乏家庭支持的患者，疼痛管理的依从性可能更低，病情更易反复。

（二）针对性的体格检查

体格检查需结合病史采集结果，聚焦疼痛部位及可能的病变器官、神经系统，同时进行全面的系统检查，避免遗漏潜在的器质性病变。

1. 局部体格检查：针对疼痛部位进行视诊、触诊、叩诊、听诊，评估局部组织是否存在红肿、畸形、瘢痕、压痛、结节，关节活动度是否正常，肌肉是否存在萎缩、痉挛。例如，慢性骨关节痛患者可出现关节肿胀、压痛、活动受限；腰肌劳损患者可在腰部肌肉附着点出现压痛；神经病理性疼痛患者可能出现局部感觉异常（如触痛、感觉减退）。

2. 神经系统检查：对于疑似神经病理性疼痛的患者，需重点进行神经系统检查，包括感觉功能（痛觉、触觉、温度觉、振动觉）、运动功能（肌力、肌张力、反射）、病理征检查。例如，腰椎间盘突出症压迫神经根时，可出现受压神经支配区域的痛觉减退、肌力下降、腱反射减弱；三叉神经痛患者可出现三叉神经分布区域的触诱发痛，神经系统其他检查多正常。

3. 系统体格检查：需对心血管、呼吸、消化、泌尿等系统进行全面检查，排除内脏器官病变引发的慢性疼痛。例如，慢性胸痛患者需进行心肺听诊、心电图检查，排除冠心病、胸膜炎等疾病；慢性腹痛患者需进行腹部触诊、叩诊，排除胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等疾病。

（三）合理选择辅助检查

辅助检查的目的是明确慢性疼痛的器质性病因，排除潜在疾病，为疼痛类型的判断提供客观依据。需根据病史采集与体格检查的初步判断，合理选择检查项目，避免盲目进行全面检查，增加患者负担。

1. 影像学检查：常用的影像学检查包括X线、CT、磁共振成像（MRI）、超声等。X线与CT主要用于评估骨骼、关节的病变，如骨关节炎、骨折后遗症、腰椎间盘突出症（CT可清晰显示椎间盘突出的位置与程度）；MRI对软组织、神经系统的病变敏感性更高，可用于评估肌肉、韧带、脊髓、神经根的损伤或病变，如脊髓肿瘤、神经根受压、软组织炎症；超声可用于评估内脏器官、血管、肌肉的病变，如慢性胆囊炎、下肢血管病变、肌肉拉伤后遗症。

2. 实验室检查：实验室检查主要用于排除感染、炎症、代谢性疾病、肿瘤等病因。常用项目包括血常规（排除感染）、血沉、C反应蛋白（评估炎症程度，用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病的诊断）、血糖、糖化血红蛋白（排查糖尿病周围神经病变）、肝肾功能、肿瘤标志物（排除肿瘤性疼痛）、甲状腺功能（排除甲状腺疾病引发的疼痛）等。

3. 神经电生理检查：对于疑似神经病理性疼痛的患者，需进行神经电生理检查，明确神经系统的功能状态。常用项目包括肌电图（EMG）、神经传导速度检查（NCV）、诱发电位（EP）等。肌电图可评估肌肉是否存在神经源性损伤；神经传导速度检查可判断周围神经是否存在损伤及损伤程度，如糖尿病周围神经病变患者可出现神经传导速度减慢；诱发电位可评估中枢神经系统的功能，如脑卒中后神经病理性疼痛患者可出现诱发电位异常。

（四）重视心理状态与社会功能评估

如前所述，慢性疼痛具有明显的心理与社会维度，心理问题与社会功能障碍不仅是慢性疼痛的伴随症状，还可能成为疼痛持续存在的重要诱因。因此，临床识别过程中，需将心理评估与社会功能评估纳入常规流程。

1. 心理状态评估：可采用标准化量表进行评估，常用量表包括焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、疼痛灾难化量表（PCS）等。SAS与SDS可快速筛查患者是否存在焦虑、抑郁情绪及情绪异常的严重程度；疼痛灾难化量表可评估患者对疼痛的认知与应对方式，是否存在过度担忧、恐惧疼痛的心理，而这种心理状态可能加重疼痛感受。对于量表评估异常的患者，需进一步由心理科医师会诊，明确是否存在心理障碍，为制定综合治疗方案提供依据。

2. 社会功能评估：需评估慢性疼痛对患者日常生活、工作、社交、家庭关系的影响，例如，患者是否因疼痛无法正常工作、生活不能自理、社交活动减少，是否因疼痛导致家庭矛盾加剧。同时，评估患者的家庭支持、社会资源（如医疗保障、康复机构），这些因素直接影响患者的治疗依从性与康复效果。例如，家庭支持良好的患者，更易配合疼痛管理治疗，康复效果更优；而缺乏社会资源的患者，可能无法获得规范的康复治疗，疼痛症状更易迁延不愈。

（五）注意鉴别诊断，避免漏诊误诊

慢性疼痛的病因复杂，不同类型疼痛的临床表现可能存在重叠，且部分患者可能存在多种病因并存的情况，因此，临床识别过程中需重视鉴别诊断，避免因片面判断导致漏诊、误诊。

1. 不同类型疼痛的鉴别：伤害感受性疼痛多有明确的组织损伤或炎症基础，疼痛与损伤部位一致，伴随局部炎症表现（如红肿、压痛），去除病因后疼痛可缓解；神经病理性疼痛多无明确组织损伤，疼痛性质特殊（如烧灼样、电击样），伴随感觉、运动功能异常，神经电生理检查多有阳性发现；心因性疼痛无器质性病变依据，疼痛部位不固定、性质多变，与情绪波动密切相关，心理评估多提示异常。

2. 常见慢性疼痛疾病的鉴别：例如，慢性颈痛需鉴别颈椎病、颈肌劳损、颈椎结核、颈椎肿瘤等；慢性腰痛需鉴别腰椎间盘突出症、腰肌劳损、强直性脊柱炎、腰椎管狭窄症等；慢性头痛需鉴别偏头痛、紧张性头痛、颅内肿瘤、脑血管疾病等。鉴别诊断时，需结合病史、体格检查及辅助检查结果，综合判断，必要时多学科会诊（如疼痛科、骨科、神经内科、心理科），提高诊断准确率。

四、总结

慢性疼痛是一种多维度、复杂性的疾病状态，其定义明确了时间界限与病理生理特征，分类为临床诊疗提供了方向，而临床识别则需要通过全面的病史采集、针对性的体格检查、合理的辅助检查及心理社会评估，综合判断疼痛的类型、病因与严重程度。临床工作中，需打破“疼痛即症状”的传统认知，重视慢性疼痛的独立性与多维性，避免单纯依赖止痛药物治疗，而是采用综合治疗策略，兼顾病因治疗、疼痛控制、心理干预与社会功能恢复，才能有效改善患者的生活质量，实现慢性疼痛的规范化管理。同时，需加强对慢性疼痛的科普宣传与医学研究，提高临床医师的识别与诊疗能力，为慢性疼痛患者提供更优质的医疗服务。