术后慢性疼痛的危险因素筛查与早期预防

术后慢性疼痛（Chronic Postoperative Pain，CPP）是指手术后疼痛持续时间超过3个月，且排除感染、肿瘤复发、神经损伤等其他器质性病变的一种慢性疼痛状态，是临床外科术后常见的并发症之一。近年来，随着外科手术技术的不断发展，手术治愈率显著提升，但CPP的发生率仍居高不下，据临床数据统计，其整体发生率在10%~50%之间，部分手术如胸外科、骨科、神经外科手术的发生率甚至超过60%。CPP不仅会导致患者躯体不适，还可能引发焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理问题，严重影响患者术后生活质量，增加医疗负担，因此，加强术后慢性疼痛的危险因素筛查与早期预防，对改善患者预后具有重要的临床意义。

一、术后慢性疼痛的危险因素分类及分析

术后慢性疼痛的发生是多因素共同作用的结果，并非单一因素导致，根据危险因素的来源可分为患者自身因素、手术相关因素、围手术期管理因素三大类，各类因素相互关联、相互影响，共同决定了CPP的发生风险。

（一）患者自身因素

患者自身的生理、心理及病史特征是影响CPP发生的基础因素，其作用贯穿于手术全程，且部分因素具有不可干预性，但可通过早期评估制定针对性预防措施。

年龄是CPP发生的重要生理因素，不同年龄段患者的疼痛感知能力、组织修复能力及神经敏感性存在差异。研究表明，中青年患者术后CPP发生率显著高于老年患者，这可能与中青年患者神经末梢敏感性较高、组织代谢旺盛，术后炎症反应更强烈有关；而老年患者神经功能有所衰退，疼痛阈值相对较高，且术后活动量较少，对疼痛的主观感受相对温和。但需注意，老年患者常合并多种基础疾病，可能间接增加CPP发生风险。

性别因素对CPP发生的影响已得到多项临床研究证实，女性患者术后CPP发生率明显高于男性，这与女性体内激素水平变化密切相关。雌激素可调节神经递质的释放，影响疼痛信号的传导，同时女性对疼痛的感知更敏感，心理应激反应更强烈，这些因素共同导致女性成为CPP的高危人群。此外，女性在围手术期的焦虑、抑郁情绪发生率高于男性，进一步加剧了疼痛的慢性化进程。

术前基础疼痛病史是CPP发生的强危险因素，若患者术前存在慢性疼痛病史，如腰背痛、关节痛、神经病理性疼痛等，术后CPP发生率会显著升高。这是因为术前慢性疼痛会导致中枢神经系统敏化，使疼痛信号传导通路处于异常激活状态，术后手术创伤引发的疼痛刺激会进一步加重中枢敏化，形成慢性疼痛循环。同时，术前疼痛患者可能已存在心理适应障碍，对术后疼痛的耐受度更低，更易发展为CPP。

心理因素在CPP的发生发展中扮演着重要角色，术前存在焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪的患者，术后CPP发生率显著增高。焦虑、抑郁情绪可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴调节机体应激反应，导致炎症因子释放增加，加重术后炎症反应，同时降低疼痛阈值，增强疼痛感知。此外，负面情绪还会影响患者的术后康复依从性，导致患者减少活动、回避康复训练，进而影响组织修复，促进疼痛慢性化。

（二）手术相关因素

手术操作本身是引发术后疼痛的直接原因，手术类型、手术范围、创伤程度及神经损伤情况等，均直接影响CPP的发生风险，是临床可干预的关键环节。

手术类型与CPP发生率密切相关，侵入性强、创伤范围广的手术，CPP发生率更高。其中，骨科手术（如关节置换术、脊柱手术）、胸外科手术（如肺叶切除术、食管癌根治术）、神经外科手术及盆腔手术是CPP的高发手术类型。以脊柱手术为例，手术过程中需剥离椎旁肌肉、牵拉神经，易导致神经损伤和肌肉纤维化，术后慢性疼痛发生率可达40%~70%；而体表小手术（如脂肪瘤切除术）创伤小、对神经影响轻微，CPP发生率通常低于5%。

手术创伤程度是决定术后疼痛慢性化的重要因素，创伤越大，术后炎症反应越剧烈，神经损伤风险越高，CPP发生概率也随之增加。手术过程中过度牵拉组织、剥离范围过广、止血不彻底等操作，会导致局部组织水肿、渗出增加，引发持续性炎症刺激，同时可能损伤周围神经末梢，导致神经病理性疼痛，若损伤未得到及时修复，则易发展为CPP。此外，术中使用电刀、激光等器械时，若操作不当，可能造成周围神经热损伤，进一步增加CPP风险。

神经损伤是术后发生神经病理性疼痛的核心原因，也是CPP的重要危险因素。手术过程中若直接切断、压迫、牵拉神经，或术后瘢痕组织压迫神经，都会导致神经传导功能异常，引发持续性、自发性疼痛，表现为烧灼痛、刺痛、麻木感等。常见的易发生神经损伤的手术包括乳腺癌根治术（胸壁神经损伤）、腹股沟疝修补术（髂腹下神经、髂腹股沟神经损伤）、甲状腺手术（喉返神经、喉上神经损伤）等，此类手术术后神经病理性疼痛发生率较高，且疼痛持续时间长、治疗难度大。

（三）围手术期管理因素

围手术期的疼痛管理、麻醉方式、康复干预等措施，对术后疼痛的转归具有重要影响，科学的围手术期管理可有效降低CPP发生率，反之则可能促进疼痛慢性化。

术后急性疼痛管理不当是CPP发生的重要诱因，若术后急性疼痛未得到及时、有效控制，持续的疼痛刺激会导致中枢神经系统敏化，使患者对疼痛的感知阈值降低，即使创伤愈合后，仍可能出现持续性疼痛。临床研究表明，术后疼痛视觉模拟评分（VAS）≥7分且持续超过24小时的患者，CPP发生率是疼痛控制良好患者的3~5倍。此外，部分患者因担心阿片类药物成瘾而拒绝用药，或临床用药剂量不足、给药间隔过长，导致疼痛控制不佳，进一步增加CPP风险。

麻醉方式及麻醉药物的选择也会影响CPP的发生风险。全身麻醉虽能满足手术镇痛需求，但对术后慢性疼痛的预防效果有限；而区域阻滞麻醉（如硬膜外阻滞、神经阻滞）可直接阻断手术区域的疼痛信号传导，减少术中神经损伤，同时抑制术后炎症反应，降低中枢敏化风险，能有效降低CPP发生率。例如，胸外科手术中采用硬膜外阻滞联合全身麻醉，术后CPP发生率可降低20%~30%。此外，麻醉药物的种类和剂量也会产生影响，术中使用长效局麻药、阿片类药物联合非甾体抗炎药，可延长术后镇痛时间，改善疼痛控制效果。

术后康复干预不及时、不规范，也会增加CPP发生率。术后长期卧床、活动量不足，会导致肌肉萎缩、关节僵硬、血液循环不畅，引发肌肉骨骼疼痛；而过度活动或康复训练方式不当，可能加重组织损伤，延长疼痛持续时间。此外，术后伤口护理不当导致感染、瘢痕增生，也会刺激局部组织和神经，促进疼痛慢性化。

二、术后慢性疼痛的危险因素筛查方法

术后慢性疼痛的危险因素筛查应贯穿于围手术期全程，包括术前评估、术中监测及术后随访，通过科学的筛查工具和评估方法，识别高危人群，为早期预防和个体化干预提供依据。

（一）术前筛查

术前筛查是识别CPP高危人群的关键环节，应在患者入院后、手术前完成，主要通过病史采集、体格检查、心理评估及量表筛查等方式进行，全面评估患者的危险因素。

病史采集需重点关注患者的年龄、性别、术前基础疼痛病史（包括疼痛部位、性质、持续时间、治疗情况）、基础疾病（如糖尿病、高血压、神经系统疾病）、手术史及药物过敏史等。对于有术前慢性疼痛病史、多次手术史或糖尿病病史的患者，需警惕CPP发生风险，因为糖尿病可能导致周围神经病变，进一步增加术后神经病理性疼痛风险。

心理评估可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、疼痛灾难化量表（PCS）等工具，评估患者术前的心理状态。SAS、SDS量表可快速筛查患者是否存在焦虑、抑郁情绪，得分越高，CPP发生风险越高；PCS量表可评估患者对疼痛的灾难化认知，此类认知会加重疼痛感受，促进疼痛慢性化。对于心理评估异常的患者，需提前进行心理干预，降低CPP风险。

此外，可采用术后慢性疼痛风险预测量表进行综合评估，目前临床常用的量表包括Douleur Neuropathique 4问卷（DN4）、术后疼痛预测评分量表等。DN4量表可用于筛查神经病理性疼痛风险，通过评估疼痛性质、感觉异常等指标，识别术后易发生神经病理性疼痛的患者；术后疼痛预测评分量表则结合患者年龄、性别、术前疼痛、手术类型等多因素进行评分，根据评分结果将患者分为低危、中危、高危人群，为个体化预防提供参考。

（二）术中监测与评估

术中需加强对手术操作的监测，及时识别可能导致CPP的危险因素，如神经损伤、过度创伤等，并采取针对性措施减少损伤。术中可通过神经电生理监测技术（如体感诱发电位、运动诱发电位），实时评估神经功能状态，及时发现神经牵拉、压迫或损伤，指导手术操作，避免神经不可逆损伤。同时，手术医生需严格控制手术创伤范围，规范操作流程，减少组织牵拉和神经刺激，术中彻底止血，避免术后血肿形成和炎症反应加重。

（三）术后随访与筛查

术后需建立长期随访机制，定期对患者进行疼痛评估，及时发现早期疼痛信号，避免疼痛慢性化。术后1个月、3个月、6个月是CPP筛查的关键时间节点，可采用视觉模拟评分（VAS）、数字评分法（NRS）评估疼痛程度，采用DN4量表、神经病理性疼痛症状量表（NPSI）筛查神经病理性疼痛，同时结合患者的心理状态、睡眠质量、康复情况进行综合评估。对于术后出现持续性疼痛、疼痛程度逐渐加重或出现感觉异常的患者，需及时完善相关检查（如影像学检查、神经传导速度检查），排除其他器质性病变，明确疼痛原因，并启动干预措施。

三、术后慢性疼痛的早期预防策略

术后慢性疼痛的早期预防应遵循“多维度、个体化、全程干预”的原则，针对术前、术中、术后不同阶段的危险因素，采取针对性措施，从源头降低CPP发生率，改善患者预后。

（一）术前预防措施

术前预防的核心是识别高危人群，针对性优化患者状态，减少可控危险因素的影响，为手术和术后康复奠定基础。

对于高危人群，应提前制定个体化疼痛管理方案。术前组织疼痛科、外科、麻醉科多学科会诊，结合患者的危险因素评估结果，制定涵盖术中麻醉、术后镇痛、康复干预的综合方案。例如，对于术前存在慢性疼痛、焦虑抑郁情绪的患者，可提前给予抗焦虑、抗抑郁药物及镇痛药物预处理，降低中枢敏化风险；对于糖尿病患者，术前严格控制血糖，减少周围神经病变对术后疼痛的影响。

术前心理干预是预防CPP的重要手段，对于心理评估异常的患者，应及时进行心理疏导、认知行为治疗，帮助患者正确认识术后疼痛，消除焦虑、恐惧情绪，建立积极的康复心态。同时，向患者讲解术后疼痛管理的重要性、镇痛药物的使用方法及注意事项，纠正患者对阿片类药物成瘾的认知误区，提高患者术后疼痛管理的依从性。

术前康复指导可帮助患者提前适应术后康复训练，减少术后康复不当带来的疼痛风险。根据手术类型，指导患者进行术前功能锻炼，如关节置换术前进行肌肉力量训练、呼吸功能训练，脊柱手术前进行核心肌群训练，增强组织耐受性，为术后康复奠定基础。同时，指导患者掌握正确的体位摆放、咳嗽咳痰方法，减少术后组织牵拉和疼痛刺激。

（二）术中预防措施

术中预防的关键是规范手术操作，减少创伤和神经损伤，优化麻醉方式，从源头降低疼痛慢性化风险。

手术医生应严格规范操作流程，遵循“微创化”原则，减少手术创伤。根据手术类型选择合适的手术入路，尽量缩小手术切口，减少组织剥离范围和牵拉力度；术中精准操作，避免直接损伤神经，对于易损伤的神经，可采用神经探测仪定位，做好保护措施；术中彻底止血，避免血肿形成，术后放置引流管，及时排出渗出液，减少炎症刺激；避免过度使用电刀等器械，若需使用，应控制功率和操作时间，防止神经热损伤。

优化麻醉方式，优先采用区域阻滞麻醉联合全身麻醉的复合麻醉方式。区域阻滞麻醉可直接阻断手术区域疼痛信号传导，减少术中神经损伤，同时抑制术后炎症反应，降低中枢敏化风险。例如，胸外科、腹部手术可采用硬膜外阻滞，骨科关节手术可采用神经阻滞，术后可保留镇痛导管，持续给予局麻药，延长镇痛时间。此外，术中合理使用麻醉药物，联合使用阿片类药物、非甾体抗炎药、NMDA受体拮抗剂等，可增强镇痛效果，减少单一药物剂量，降低不良反应发生率。

术中若发现神经损伤，应及时进行修复。对于轻微神经牵拉损伤，可调整手术操作，解除牵拉，给予营养神经药物；对于神经断裂损伤，应在显微镜下进行神经吻合术，尽可能恢复神经功能，减少神经病理性疼痛的发生。

（三）术后预防措施

术后预防的核心是有效控制急性疼痛，规范康复干预，加强随访监测，及时处理早期疼痛信号，避免疼痛慢性化。

实施多模式镇痛，有效控制术后急性疼痛。多模式镇痛是指联合使用不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，发挥协同作用，提高镇痛效果，减少单一药物剂量和不良反应。临床常用的多模式镇痛方案包括：阿片类药物（如吗啡、羟考酮）联合非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）、区域阻滞镇痛联合口服镇痛药物、静脉自控镇痛（PCA）联合局部冷敷等。根据患者的疼痛评分调整药物剂量和给药间隔，确保术后VAS评分控制在3分以下，避免急性疼痛持续超过24小时。同时，加强镇痛药物不良反应的监测，及时处理恶心、呕吐、便秘等不良反应，提高患者依从性。

规范术后康复干预，循序渐进促进功能恢复。术后根据患者的手术类型、创伤程度及恢复情况，制定个体化康复训练计划，遵循“循序渐进、量力而行”的原则，避免过度活动或长期制动。术后早期可进行被动活动，如肢体按摩、关节屈伸训练，促进血液循环，减少肌肉萎缩和关节僵硬；随着伤口愈合，逐渐过渡到主动活动，增强肌肉力量，恢复肢体功能。同时，指导患者进行疼痛自我管理，如采用放松训练、深呼吸、音乐疗法等非药物镇痛方法，缓解疼痛感受。

加强术后随访监测，建立长期随访机制。术后1个月、3个月、6个月定期对患者进行疼痛评估、心理评估及功能评估，及时发现早期疼痛信号。对于术后出现持续性疼痛、感觉异常的患者，及时完善相关检查，明确疼痛原因，若为神经病理性疼痛，可给予加巴喷丁、普瑞巴林等药物治疗，同时联合物理治疗（如针灸、理疗、神经阻滞）；若为瘢痕增生压迫导致的疼痛，可给予瘢痕松解治疗。对于心理状态异常的患者，及时进行心理干预，避免负面情绪加重疼痛。

四、结语

术后慢性疼痛的发生是患者自身因素、手术相关因素及围手术期管理因素共同作用的结果，其预防需贯穿于围手术期全程。通过术前全面筛查高危人群、针对性优化患者状态，术中规范操作减少创伤和神经损伤、优化麻醉方式，术后实施多模式镇痛、规范康复干预及长期随访监测，可有效降低CPP发生率，改善患者术后生活质量。未来，随着对CPP发病机制研究的不断深入，需进一步探索更精准的危险因素筛查工具和个体化预防方案，加强多学科协作，为患者提供全方位的疼痛管理服务，推动术后疼痛防治水平的提升。