高血压在基层的管理方案

为实现高血压患者的长期规范管理，结合基层医疗资源可及性，制定 “筛查建档 - 分级干预 - 药物治疗 - 定期随访 - 应急处理” 的全流程管理方案，适用于基层医疗机构开展工作。

一、人群筛查与建档：摸清 “家底” 早发现

筛查范围

辖区内≥18 岁常住居民，每年免费测量 1 次血压；重点人群每半年测量 1 次，包括：有高血压家族史者、超重 / 肥胖者、长期高盐饮食者、长期过量饮酒者、年龄≥55 岁者、有高血压病史者。

诊断标准与建档

在未使用降压药的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压≥140mmHg 和 / 或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。基层医生为确诊患者建立电子健康档案，记录血压值、危险因素、合并症、用药情况等，纳入家庭医生签约重点管理对象。

二、分级干预：根据风险 “量身定制” 方案

低危患者

干预措施：以生活方式干预为主，暂不用药。

生活方式指导：

限盐：每日盐摄入＜5 克，避免咸菜、酱菜、加工肉等高盐食品；

减重：BMI 控制在 18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；

运动：每周≥5 次中等强度有氧运动，每次 30 分钟；

限酒：男性每日酒精≤25 克，女性≤15 克，最好不喝；

减压：避免长期精神紧张，通过听音乐、散步等方式调节情绪。

中高危患者

干预措施：生活方式干预 + 药物治疗。

启动药物时机：确诊后立即开始药物治疗，优先选择长效降压药，如氨氯地平、缬沙坦、依那普利等，从小剂量开始，逐步调整剂量。

三、药物治疗：规范用药 “四不原则”

用药选择

基层医疗机构优先配备国家基本药物目录中的降压药，根据患者合并症选择：

合并冠心病 / 心衰：选 β 受体阻滞剂或 ACEI/ARB；

合并糖尿病 / 肾病：选 ACEI/ARB；

老年单纯收缩期高血压：选钙通道阻滞剂或利尿剂。

用药管理

不擅自停药：高血压需终身管理，即使血压正常也不能停药，否则易反弹；

不随意换药：药物效果不佳或有副作用时，及时告知医生调整，不自行换用 “偏方”“保健品”；

不忘记服药：可设置闹钟提醒，或使用分药盒分装每日药量；

不忽视监测：用药期间定期测血压，观察疗效和副作用。

四、定期随访：家庭医生 “动态跟踪”

随访频率

血压控制达标且稳定者：每 3 个月随访 1 次；

血压未达标或波动大者：每 2 周随访 1 次，直至达标；

新诊断或调整药物者：第 1 个月每 2 周随访 1 次，之后根据情况延长。

随访内容

血压测量：采用标准水银柱或电子血压计，测量前休息 5 分钟，取坐位、上臂中点与心脏同高，连续测量 2 次取平均值；

生活方式评估：询问盐摄入、运动、饮酒、吸烟情况，给予针对性指导；

用药依从性检查：查看药盒剩余药量，询问是否漏服、停药，解释坚持用药的重要性；

靶器官损害筛查：每年查 1 次尿常规、肾功能、血脂、血糖、心电图，发现异常及时转诊上级医院。

五、应急处理：基层 “快速响应”

高血压急症识别

患者出现血压突然明显升高，伴头痛、呕吐、胸痛、呼吸困难、视物模糊、肢体麻木 / 无力等症状，可能为高血压急症，需立即处理。

基层处置流程

立即休息：让患者取平卧位，保持安静，避免情绪激动；

快速降压：若有条件，舌下含服硝苯地平缓释片 10mg，或卡托普利 12.5mg；

紧急转诊：同时拨打 120，联系上级医院，转运途中持续监测血压、心率，告知接诊医生患者血压值、症状及用药情况，确保 “绿色通道” 快速接诊。

六、健康宣教：“多元形式” 普及知识

线下活动：每季度开展 1 次高血压健康讲座，通过发放宣传册、现场演示血压测量方法、患者经验分享等形式，提高患者自我管理能力；

线上推送：利用社区微信群、公众号，每周推送 1 条高血压防治知识，如 “高盐饮食的危害”“正确测量血压的步骤” 等；

同伴教育：组织 “高血压自我管理小组”，让患者互相交流经验、监督生活方式，提高管理积极性。

通过以上方案，基层医疗机构可实现高血压患者的 “早发现、早干预、规范治疗、全程管理”，有效降低心脑血管并发症发生率，减轻患者家庭和社会负担。患者需主动配合家庭医生，将血压长期控制在目标值，守护心脑肾健康。