黑色素瘤实际上是一种古老的疾病。早在公元前5世纪，黑色素瘤一词就被记载在希波克拉底的著作中。1787年，苏格兰外科医生John Hunter成功切除了一名35岁男性患者下颌处的复发性黑色素瘤，成为西方医学史上首例被记载的黑色素瘤外科手术。而黑色素瘤的内科治疗，直到20世纪才开始受到关注。 

什么是黑色素瘤？

     黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。

     黑色素瘤是由黑色素细胞恶变形成的，恶性程度高。其多数起源于皮肤的痣、胎记或色素斑。一旦黑色素瘤细胞侵犯真皮层，可以进入血管和淋巴管，从而发生转移。黑色素瘤并非一开始就是高度恶性的，它只有在超越某个生长期才会向内脏器官转移，我们把这个生长期定义为水平生长期。在这个时期，黑色素瘤呈现非肿瘤性生长。接下来是侵袭性水平生长期，黑色瘤细胞即将侵犯但还未真正侵犯到真皮。如果此时仍未被发现，黑色素瘤的生长将会进入下一个阶段，即垂直生长期，或称为肿瘤快速生长期。此时，黑色素瘤细胞开始在真皮生长，异常黑色素细胞明显增多。在这一阶段就会有扩散转移的可能，所以一定要将黑色素瘤扼杀在水平生长期。也就是说，早发现、早治疗（手术）就可以完全阻止黑色素瘤的远处转移，95%的患者经手术切除后可获得治愈。

黑色素瘤的类型

黑色素瘤分类法是以部位作为分类依据的，对于病因、治疗方式选择和预后有明确的指导意义。分为肢端黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、慢性阳光损伤型黑色素瘤和非慢性阳光损伤型黑色素瘤。

      肢端黑色素瘤顾名思义位于四肢末端，好发于手掌、足跟、指〔趾）下和甲床，是亚洲人最常见的类型，约占到50%。黏膜黑色素瘤起源于口鼻腔、消化道、泌尿生殖道等黏膜，由于发病隐蔽，且黏膜血供比皮肤更为丰富，因此黏膜黑色素瘤发现晚，且更容易出现远处转移，是亚洲人中的第二大类型，约占20%。

黑色素瘤的诊断

     黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。 

    皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣是一种皮肤的良性肿瘤，是由成簇的黑色素细胞及其周围组织组成的，可以呈黄褐色、褐色或者接近于正常肤色。根据痣在皮肤中的生长部位，分为交界痣、混合痣和皮内痣。交界痣位于表皮的基底部，皮内痣完全位于真皮层内，混合痣则是两者兼有。黑色素瘤往往由交界痣或混合痣恶变而来，皮内痣一般不发生恶变。准确的分类需要将痣完整切除以后，经病理检查得出诊断。

痣的早期恶变症状ABCDE法则：

A 非对称（asymmetry）：

色素斑的一半与另一半看起来不对称。 

B 边缘不规则（border irregularity）：

边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。 

C 颜色改变（color variation）：

正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。 

D 直径（diameter）：

色素痣直径＞5～6mm 或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm 的色素痣最好做活检评估。 

E 隆起（elevation）：

一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。 

    ABCDE 法则的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，如几周或几个月内发生显著变化的趋势。皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，同时可以检测和对比可疑黑色素瘤的变化，其应用可显著提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。

如下图，左边一列是痣，右边一列是黑色素瘤，对比如下：

黑色素瘤的早期识别

     首先，预防黑色素瘤，要从皮肤的自我检查做起，多关注身上的痣和痣的变化。皮肤自查前先为身上的痣、胎记或色素斑拍照留念，以便日后对照皮肤的变化。如何进行皮肤自查呢？洗澡后在光线充足的房间里准备一大一小两面镜子进行检查。请不要遗漏后背、头皮、臀部、足底、生殖器和皮肤持续疼痛的部位。检查内容主要有：新生痣（特别是外观异常的），原有痣的大小、形状、颜色或质地是否发生变化等。

     不要盲目处理身上的痣，也不要用激光、冷冻等方法治疗，这些手段都可能导致去除不彻底或恶变。如果发现有问题的痣或者痣发生了变化，必须尽快到专科医院就诊。

黑色素瘤的治疗原则

     大部分早期黑色素瘤通过外科治疗是可以治愈，早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。扩大切除的安全切缘，即病理学上阴性的切缘与肉眼肿瘤边缘的距离，是根据病理报告中的肿瘤浸润深度决定，不主张行截肢手术，目前的循证医学证据还是支持安全切缘为2cm。明确有区域淋巴结转移的患者需要做淋巴结清扫术。淋巴结转移个数多或转移淋巴结≥ 3cm时，需要行局部放疗来减少复发的发生。

     除了极早期患者外，多数皮肤黑色素瘤患者术后需要进行全身治疗来降低复发风险。免疫治疗对于一些晚期患者有较好的疗效。还可根据基因检测结果，按照基因突变选择靶向治疗。免疫治疗在黑色素瘤治疗中一直起着非常重要的作用，尤其是肿瘤负荷较低，转移症状不明显的患者更适于免疫治疗，这类患者将有足够时间让免疫反应发挥作用。目前大剂量α干扰素仍是重要治疗方法，国内外部分研究证实大剂量干扰素治疗可改善黑色素瘤患者总生存率及总生存期，并且药物不良反应及严重不良发生率较低。IFN-α1b的国外耐受性研究显示，32位转移性恶性肿瘤患者分别接受15-270μg/m2不同剂量的IFN-α1b皮下注射，56%患者可以坚持8周以上的治疗，3级不良反应发生率较低，未见4级不良反应。

大剂量干扰素的具体用法

干扰素α1b，300-400ug，皮下或皮损内注射，2-3日1次，1-3 月以后改为100ug，持续 1年。部分患者半年后再注射2个月的大剂量。

参考资料
1. 恶性黑色素瘤诊疗指南 2019 版，中国临床肿瘤学会（CSCO）2. 黑色素瘤诊疗规范2018 年版3. 郭军，黑色素瘤治疗研究进展，科技导报，2014，32（26）4. Krantz BA, Dave N, Komatsubara KM, Marr BP, Carvajal RD. Uveal melanoma: epidemiology, etiology, and treatment of primary disease. Clin Ophthalmol. 2017 Jan 31;11:279-289.5. Nathan P, Cohen V, Coupland S, et al; United Kingdom Uveal Melanoma Guideline Development Working Group. Uveal Melanoma UK National Guidelines.Eur J Cancer. 2015 Nov;51(16):2404-12. 6. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Management of uveal melanoma: a consensus-based provincial clinical practice guideline. Curr Oncol. 2016 Feb;23(1):e57-64.7. Masci P, Olencki T, Wood L et al. Gene modulatory effects, pharmacokinetics, and clinical tolerance of interferon-alphα1b: a second member of the interferon-alpha family.Clin.Pharmacol.Ther., 2007, 81: 354-61.