科普主题：利妥昔单抗治疗膜性肾病，一定要做肾穿刺吗？ 作品简介：解答患者常见疑问，探讨肾穿刺病理在利妥昔单抗治疗决策中的价值。

利妥昔单抗治疗膜性肾病，一定要做肾穿刺吗？

不少尿蛋白水平很高的膜性肾病患者，医生评估病情后认为有可能需要使用利妥昔单抗靶向治疗，同时会建议完善肾穿刺活检。很多患者心里会产生疑问：我的抗 PLA2R 抗体已经查出阳性，是不是可以跳过肾穿刺，直接使用靶向药物？肾穿刺和利妥昔单抗用药决策之间，到底是什么关系？

首先要明确，肾穿刺病理检查依旧是确诊膜性肾病的金标准。抗 PLA2R 抗体阳性，高度提示是原发性膜性肾病，但抗体抽血化验并不能够完全替代肾脏病理诊断。临床当中偶尔会遇到 PLA2R 抗体阳性，但同时合并其他肾小球疾病的复杂病例。肾穿刺可以直观观察肾小球病变情况，统计肾小球硬化的比例，评估肾小管、间质纤维化的轻重程度。这些病理信息，会直接影响医生对治疗效果的预判，对制定方案至关重要。

如果肾穿刺病理提示大量肾小球已经硬化，同时存在广泛的肾小管间质纤维化，代表肾脏已经出现不可逆的慢性损伤。即便使用利妥昔单抗有效抑制体内异常自身免疫，已经发生硬化的肾组织也无法修复。这种情况下，医生通常不会选择强效免疫靶向治疗，转而以保守治疗为主，重点延缓肾功能衰竭的进展。倘若没有做肾穿刺，仅仅依靠抗体结果和尿蛋白数值来判断病情，很容易出现误判，对患者实施过度治疗，白白承担药物带来的感染等各类风险。

那么，是否存在可以不做肾穿刺就使用利妥昔单抗的情形？只有少数特殊情况可以例外：患者身体存在肾穿刺禁忌症，无法耐受穿刺操作；同时抗 PLA2R 抗体强阳性，临床表现为典型的肾病综合征，并且已经完整排查排除肿瘤、药物、系统性红斑狼疮等各类继发性致病因素。在满足全部条件的前提下，经验丰富的肾内科医生，和患者充分沟通风险之后，可以不进行肾穿刺，开展试验性靶向治疗。但这仅仅属于临床特殊选择，并不是常规诊疗路径。

很多患者容易混淆病理分期与病情严重程度。膜性肾病病理分为一期、二期等不同分期，病理分期并不直接决定是否要启用利妥昔单抗。相比病理分期，肾小球硬化、肾小管间质纤维化的占比，对于判断患者远期预后的参考价值要大得多。

同时也要厘清一个误区：完成肾穿刺活检，并不代表就必须使用利妥昔单抗。拿到病理结果之后，医生依旧需要结合 24 小时尿蛋白、血清白蛋白、肾功能、PLA2R 抗体滴度，对患者做危险分层。即便是病理已经明确确诊膜性肾病的低危患者，依旧优先选择沙坦类药物联合生活方式干预的保守方案，不需要启动靶向药物。肾穿刺的作用是帮助医生全面评估疾病风险，并不是做了穿刺就一定要打靶向药。

临床中还有一类棘手情况，就是继发性膜性肾病。由狼疮肾炎、药物损伤、实体肿瘤诱发的膜性肾病改变，单靠抽血抗体检查，有时很难和原发性膜性肾病完全区分。肾穿刺病理结合其他化验指标，能够更好地鉴别继发因素。一旦确诊属于继发性膜性肾病，治疗重心是处理原发病，利妥昔单抗不一定是合适的治疗方案。

总结常规临床诊疗逻辑：当计划考虑利妥昔单抗这类强效免疫靶向药物时，优先建议完善肾穿刺活检，充分评估肾脏慢性损伤程度，排除合并其他肾小球疾病。只有当患者存在肾穿刺禁忌时，才会在严格筛选各项条件的基础上，不做穿刺开展试验性治疗。

肾穿刺是一项技术成熟、整体安全性很高的检查，不必过度恐惧。完善充分的病理评估，才能够避免盲目用药，把利妥昔单抗给到真正能够从中获益的患者，实现个体化安全治疗。