科普主题：膜性肾病：哪些人不适合使用利妥昔单抗？ 作品简介：面向广大肾病患者，破除 “靶向药万能” 误区，清晰梳理利妥昔单抗治疗膜性肾病的禁忌与不适用人群。

膜性肾病：哪些人不适合使用利妥昔单抗？

随着对膜性肾病靶向治疗的科普越来越多，不少患者听说利妥昔单抗（利妥昔单抗）治疗效果不错，就希望自己也可以用上。但靶向药物有明确适用边界，并不是每一位膜性肾病患者都适合，今天我们就讲清楚哪些情况不建议选用该药物。

首先，低风险原发性膜性肾病不急于使用。什么是低危？肾功能完全正常，24 小时尿蛋白小于 4g，血清白蛋白下降不明显。这类患者当中有三分之一可以自发缓解。优先使用 RAS 阻断剂（沙坦 / 普利类），控制血压、低盐饮食保守观察。不需要直接上强效免疫靶向药。贸然使用，药物带来的感染风险会大于治疗获益。

第二，存在活动性严重感染，绝对不能启动治疗。不管是肺部感染、泌尿系统感染，还是其他部位急性感染，需要先彻底控制感染。利妥昔单抗会清除 B 淋巴细胞，进一步抑制机体免疫力，如果带着感染用药，会造成感染加重、扩散，带来严重危险。慢性隐匿感染也需要医生充分评估。

第三，乙肝病毒没有得到有效管控的患者严禁用药。利妥昔单抗类药物可以诱发乙肝病毒再激活，重症肝炎甚至肝衰竭都有报道。乙肝表面抗原阳性的患者，需要专科先启动抗病毒治疗，病毒拷贝数控制达标后，才可以谨慎使用；乙肝核心抗体阳性也需要长期监测病毒复制。不做筛查直接用药，属于重大安全隐患。

第四，继发性膜性肾病不能直接用利妥昔单抗。肿瘤诱发的膜性肾病、狼疮继发膜性肾病、药物重金属导致的膜性肾病，治疗核心是处理原发病。比如肿瘤相关膜性肾病，首要任务抗肿瘤；药物导致的，第一时间去除致病药物。单纯打靶向药，不去除病根，治疗效果很差。

第五，严重低免疫球蛋白人群。基线化验 IgG 免疫球蛋白严重降低，身体体液免疫缺陷，用药之后会进一步压低免疫水平，反复发生严重感染，需要权衡利弊，多数情况不推荐使用。

除此之外，特殊人群也要谨慎。备孕、妊娠期、哺乳期女性不推荐使用；高龄老年患者，合并多种慢性病、身体虚弱，需要充分评估身体耐受能力，谨慎权衡获益风险。对利妥昔单抗或者制剂辅料过敏，属于绝对禁忌。

很多患者会问，那我肾已经受损，尿蛋白很高，是不是就一定能用？依然不是。如果肾脏已经广泛慢性纤维化，绝大部分肾小球硬化，此时即便压制免疫，肾脏组织已经不可逆损伤。这时候重点转为保护残余肾功能，控制并发症，使用利妥昔单抗很难获得明显收益。

利妥昔单抗是治疗武器，但不是 “神药”。医学治疗永远讲究获益大于风险。膜性肾病治疗，没有统一万能方案。是否选择靶向治疗，肾内科医生需要综合尿蛋白、抗体、病理、感染状态、基础疾病多维度判断。切忌看别人治疗有效，就盲目要求自己使用。