科普主题：用好沙坦类基础药，配合利妥昔单抗治疗膜性肾病 作品简介：科普基础降蛋白药物，说明即便是用靶向药，基础支持治疗依旧不可或缺。

用好沙坦类基础药，配合利妥昔单抗治疗膜性肾病

不少膜性肾病患者存在这样一种想法：既然已经用上利妥昔单抗这类强效靶向免疫药物，就可以把其他口服药物全部停掉。这是临床上十分常见的认知误区。对于膜性肾病而言，RAS 阻断药物，也就是大家常说的沙坦类、普利类药物，是全程不可或缺的基础治疗基石。即便是已经启动利妥昔单抗靶向治疗的中高危患者，在绝大多数情况下，依旧需要继续服用这类药物。

沙坦与普利类药物，主要通过扩张肾小球的出球小动脉，降低肾小球内部的高压高滤过状态，以此直接减少尿蛋白的漏出，同时兼顾血压管控，起到保护肾功能的作用。这类药物并不会抑制人体免疫系统，和利妥昔单抗清除 B 细胞、抑制自身免疫的作用机制完全不同，二者各司其职，能够形成协同保护肾脏的效果。

即便利妥昔单抗已经有效压制住体内异常的自身免疫，阻断致病抗体继续产生，但肾小球滤过屏障的修复是一个十分漫长的过程，不会随着用药立刻恢复完好。在肾脏组织缓慢修复的过渡阶段，沙坦类药物能够持续减轻尿蛋白对肾脏的持续负荷，缓解肾小球高滤过带来的慢性损伤。国内外肾病诊疗指南均明确建议：只要患者能够耐受，不存在难以控制的高钾血症、肾功能急剧恶化等禁忌情况，膜性肾病患者都应当使用这类基础药物。

很多患者会产生疑问：我的尿蛋白已经明显好转，甚至达到完全缓解，是不是就可以马上停用沙坦类药物？一般不建议患者自行停药。即便各项指标恢复理想，不少肾内科医生依旧会维持小剂量沙坦类药物长期护肾。如果贸然自行停药，容易出现血压反弹，尿蛋白再度升高，造成病情波动。药物的减量、停用，都必须遵从肾内科医生的专业判断。

服用沙坦或者普利类药物期间，需要定期复查监测血钾与血肌酐水平。用药初期，部分人会出现血肌酐轻度上升，如果升高幅度有限，属于药物带来的预期反应，不必过度恐慌；一旦出现肌酐大幅度飙升、血钾明显超标，则需要立刻就医，及时调整用药方案。另外低盐饮食是沙坦类发挥降蛋白疗效的重要前提，如果日常饮食盐分摄入过高，药物降尿蛋白的效果会大打折扣。

现实当中不少患者把全部康复希望寄托在利妥昔单抗身上，忽略低盐饮食、沙坦类降压降蛋白等基础治疗，最终导致整体治疗效果不尽如人意。简单来说，靶向药主要负责抑制异常自身免疫，减少致病抗体生成，解决疾病的病因；沙坦类药物负责减轻肾脏滤过损伤，保护残存肾功能，阻断肾脏持续受损的链条，二者相辅相成，缺一不可。

对于低危膜性肾病患者，甚至不需要使用免疫靶向药物，单纯依靠沙坦类药物搭配生活方式干预，就有机会实现病情缓解，收获良好预后。而中高危人群在使用利妥昔单抗的同时，基础治疗万万不能舍弃。

除沙坦类之外，还有其他配套基础管理需要重视。膜性肾病大量蛋白尿状态下常常合并高脂血症，必要时需要配合降脂药物；水肿症状突出的患者，可以酌情使用利尿剂改善水肿。上述对症药物，都需要结合患者个体身体状况合理选用。

我们需要纠正一个固有认知：肾病治疗不只是单纯消除致病根源，同时还要做好肾脏保护，阻断持续损伤链条。再先进强效的靶向新药，也无法替代基础慢病管理。不要轻信 “打一针靶向药，别的药全都不用吃” 的说法。结合病情制定个体化组合治疗方案，才是膜性肾病治疗的最优解。

对于低危膜性肾病患者，甚至不需要使用免疫靶向药物，单纯依靠沙坦类药物搭配生活方式干预，就有机会实现病情缓解，收获良好预后。而中高危人群在使用利妥昔单抗的同时，基础治疗万万不能舍弃。

除沙坦类之外，还有其他配套基础管理需要重视。膜性肾病大量蛋白尿状态下常常合并高脂血症，必要时需要配合降脂药物；水肿症状突出的患者，可以酌情使用利尿剂改善水肿。上述对症药物，都需要结合患者个体身体状况合理选用。

我们需要纠正一个固有认知：肾病治疗不只是单纯消除致病根源，同时还要做好肾脏保护，阻断持续损伤链条。再先进强效的靶向新药，也无法替代基础慢病管理。不要轻信 “打一针靶向药，别的药全都不用吃” 的说法。结合病情制定个体化组合治疗方案，才是膜性肾病治疗的最优解。