重症免疫病使用利妥昔单抗，感染预防是重中之重

作品简介：利妥昔单抗会抑制体液免疫，ICU 危重患者本身免疫受损，感染是治疗过程最大死亡风险。本文讲解用药前筛查、住院期间防控、疫苗规划、风险权衡逻辑，科普重症免疫抑制治疗当中感染防控的完整思路。

当重症医学科选择利妥昔单抗治疗难治性自身免疫危重疾病时，药物会清除体内 B 淋巴细胞，直接削弱人体体液免疫防御能力。ICU 的危重患者，本身已经因为重症打击出现免疫麻痹、免疫功能受损，叠加药物带来的免疫抑制效应，感染就成为整个治疗周期当中最主要的安全威胁，感染防控是否落实到位，会直接左右危重患者的救治成败。

利妥昔单抗压制 B 细胞之后，人体生成全新保护性抗体的能力明显下降。而 ICU 患者身上普遍存在气管插管、中心静脉导管、留置导尿管等多种侵入性管路，这些管路都会成为外界病原体入侵人体的通道。治疗期间，肺部感染、导管相关血流感染、泌尿系感染、皮肤软组织感染发生概率会明显升高；水痘-带状疱疹病毒重新激活、乙肝病毒再激活这类病毒相关风险同样不容忽视。一旦发生严重感染，危重患者病情进展速度远快于普通病人，短时间就可能进展为脓毒症、感染性休克。

用药之前全面完善感染筛查，是启动利妥昔单抗治疗不可逾越的硬性前提。临床需要系统筛查乙肝病毒、结核感染、隐匿肺部病灶、深部真菌潜在感染证据。如果评估发现存在活动性感染，首要任务优先开展抗感染治疗，必须暂缓利妥昔单抗给药。如果筛查提示乙肝病毒携带状态，需要提前启动抗病毒预防性用药，避免用药之后乙肝病毒大量激活，诱发重症肝衰竭，造成灾难性后果。

患者入住 ICU 治疗期间，医护团队会落实一整套严密的感染防控措施。严格执行手卫生规范，精细化气道护理，尽早评估撤除一切非必要侵入管路，病房定时开展环境消杀工作。家属进入 ICU 探视，必须严格遵守科室探视管理制度，规范手消毒、佩戴口罩；如果家属自身存在感冒、咳嗽、发热等感染症状，需要避免进入病房探视，防止把外界病原体带给免疫脆弱的患者。

处于免疫抑制阶段的患者，一旦出现新发发热、痰液增多黏稠、血氧水平下降、尿液浑浊等异常表现，医护会第一时间留取标本开展病原学检测，尽早识别感染源头，及时匹配对应的抗感染药物。家属需要理解，这个特殊时期，不能采取 “再观察看看” 的保守思路，感染一旦延误干预，后果会十分严重。

关于疫苗接种，重症场景下有着严格的时间逻辑。如果患者病情尚有窗口期，应当尽可能在启动利妥昔单抗之前完成灭活疫苗接种，提前建立被动防护；ICU 治疗期间以及 B 细胞尚未恢复的阶段，严禁接种任何减毒活疫苗。如果患者病情危重，来不及提前完成疫苗接种，则需要等待后期转出 ICU、整体病情稳定，复查提示 B 细胞计数回升之后，再评估补种各类灭活疫苗。

很多家属心中会存有疑惑：既然使用利妥昔单抗之后感染风险这么高，为什么还要冒险选择这个药物？核心权衡逻辑是：患者原发病本身已经直接威胁生命，自身免疫持续不断攻击肺、肾脏等重要脏器，如果不去控制原发病，脏器损伤会持续进展，死亡风险极高。只有当多学科团队评估，原发病带来的死亡风险，明显高于免疫抑制带来的感染风险时，才会最终选择使用利妥昔单抗。

重症救治本身就是风险与获益不断平衡的艺术。使用利妥昔单抗去控制凶险的自身免疫风暴的同时，必须全方位筑牢感染防控防线。只有兼顾原发病治疗与感染防护，才能够最大化提升危重自身免疫病患者的救治成功率。