子宫内膜癌治疗策略：从精准分期到个体化综合治疗

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势。幸运的是，由于其早期症状（如异常子宫出血）较为明显，大多数患者确诊时处于疾病早期，预后相对良好。子宫内膜癌的治疗已经进入了“个体化”和“精准医疗”的时代，其策略的制定是一个复杂而系统的过程，高度依赖于精确的病理学评估、手术分期和风险分层。

一、 治疗基石：全面分期手术

手术治疗是绝大多数子宫内膜癌的首选和核心治疗手段，其目的不仅在于切除病灶，更在于进行精确的手术-病理分期，这是后续所有治疗决策的基础。

1. 标准术式：

· 全子宫切除术+双侧附件切除术： 这是最基本的手术范围，切除子宫体、子宫颈和双侧输卵管、卵巢。

· 系统性盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结切除术： 这是分期的关键步骤。通过切除淋巴结并进行病理检查，可以确定癌细胞是否发生了淋巴转移，这对于判断预后和决定是否需要术后辅助治疗至关重要。

2. 微创手术的优势：

目前，腹腔镜或机器人辅助的微创手术已成为早期子宫内膜癌的标准术式。与传统开腹手术相比，微创手术具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，且肿瘤学结局相当。

3. 特殊情况的考量：

· 保留生育功能： 对于年轻、渴望生育、诊断为高分化（G1）子宫内膜样腺癌、影像学检查确认病变局限于子宫内膜的极早期患者，可谨慎考虑保留生育功能的治疗。主要方法包括大剂量孕激素治疗（如醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮）或宫内缓释孕激素系统（曼月乐环），并需严密随访。完成生育后，仍建议进行子宫切除术。

· 保留卵巢： 对于年轻、低危的早期患者，在充分知情同意下，可考虑保留卵巢以避免提前进入绝经期，但需权衡未来卵巢发生病变的风险。

二、 术后辅助治疗：基于风险分层的精准施策

手术完成后，根据最终的病理报告进行风险分层，是决定是否需要进行辅助治疗（放疗、化疗等）的关键。目前普遍采用ESMO-ESGO-ESTRO共识的风险分组。

1. 低危组：

包括局限于子宫体、无或浅肌层浸润、高分化（G1）或中分化（G2）的子宫内膜样癌。这类患者复发风险极低，术后通常仅需观察随访，无需辅助治疗。

2. 中危组：

存在如中肌层浸润、G2-G3分化等中等风险因素。对于这部分患者，辅助放疗（主要是阴道残端近距离放疗）可以有效降低盆腔和阴道局部的复发率，而不增加远期毒副作用。

3. 高危组和晚期/转移组：

这是治疗策略最复杂的群体，通常需要多学科团队（MDT）共同决策。

· 高危因素： 包括深肌层浸润、G3、低分化、非子宫内膜样癌（如浆液性癌、透明细胞癌等特殊类型）、淋巴血管间隙浸润（LVSI）。

· 辅助治疗： 对于具有高危因素但病变仍局限于子宫的患者，推荐“化疗+放疗”的联合模式（序贯或同步），以同时控制局部复发和远处转移的风险。化疗方案通常以铂类（卡铂）和紫杉醇（泰素）为主。

· 晚期（III-IV期）患者： 治疗以最大程度的肿瘤减灭术为基础，术后必须辅以系统的化疗和/或放疗。对于无法手术的晚期或复发患者，化疗是主要的治疗手段。

三、 特殊病理类型的处理

子宫内膜癌中约10%为特殊病理类型，如浆液性癌、透明细胞癌。这些类型生物学行为恶劣，侵袭性强，即使处于早期，其治疗策略也通常参照高级别卵巢癌的模式，包括全面的分期手术和术后以铂类为基础的辅助化疗。

四、 复发及晚期患者的系统性治疗

对于复发或晚期不适合局部治疗的患者，系统性治疗是核心。

1. 化疗： 卡铂联合紫杉醇方案是标准一线化疗。

2. 内分泌治疗：对于激素受体（ER/PR）阳性的晚期或复发患者，特别是低级别、进展缓慢的肿瘤，孕激素治疗或他莫昔芬等药物是有效的选择，且毒性较小。

3. 靶向治疗：

· 抗血管生成药物： 贝伐珠单抗联合化疗可用于复发患者，能延长无进展生存期。

· 免疫检查点抑制剂： 这是近年来最重要的突破。对于携带错配修复功能缺陷（dMMR）或高度微卫星不稳定性（MSI-H）的晚期子宫内膜癌患者（约占30%），帕博利珠单抗等PD-1抑制剂显示出卓越且持久的疗效。

 4. 抗体药物偶联物（ADC）：如德曲妥珠单抗针对HER2阳性的子宫浆液性癌也展现了良好的应用前景。

五、 随访与全程管理

治疗结束后的定期随访至关重要，内容包括妇科检查、阴道残端细胞学抹片、肿瘤标志物检测和影像学检查。同时，对患者进行生活方式干预（控制体重、加强锻炼）、心理支持和更年期症状管理，是提高生活质量、改善长期预后的重要环节。

总结而言，子宫内膜癌的治疗已形成一套成熟、规范的体系。其核心在于通过精准的手术分期和病理学风险评估，将患者进行细致分层，从而量身定制从单纯手术到手术联合放化疗、靶向及免疫治疗的个体化综合策略。随着分子分型的深入应用和新型药物的不断涌现，子宫内膜癌的治疗正朝着更加精准、高效的方向持续发展，为患者带来了更多治愈的希望和更好的生存质量。