在肺癌的病程中，有一个沉默却极度危险的“杀手”——肿瘤相关性血栓（Cancer-Associated Thrombosis, CAT），特别是静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。肺癌患者发生VTE的风险是普通人群的7到20倍，是其仅次于癌症本身的第二大死亡原因。

血栓与肺癌的恶性循环

血栓形成与肺癌进展之间存在双向、相互促进的恶性循环：

1. 肺癌促进高凝状态：

· 促凝物质释放：肺癌细胞能直接表达并释放大量的组织因子（TF），这是启动外源性凝血途径的最强激动剂。癌细胞还能分泌癌性促凝物质（CP） 和炎性细胞因子，共同将患者的血液推向“易凝状态”。

· 细胞相互作用：肿瘤细胞、血小板和中性粒细胞之间形成复杂的相互作用。中性粒细胞释放的中性粒细胞胞外陷阱（NETs） 像一张“粘网”，能够捕获血小板和红细胞，为血栓形成提供支架。

2. 血栓促进肿瘤进展：

· 物理屏障：形成的血栓可能成为癌细胞逃逸的“庇护所”，保护其免受血流剪切力和免疫细胞的攻击。

· 生化信号：凝血过程中产生的酶（如凝血酶）和分子（如纤维蛋白），能够直接刺激癌细胞的增殖、迁移和侵袭。它们通过激活蛋白酶激活受体（PARs） 等，为癌细胞提供生存和生长信号。

风险评估与挑战

并非所有肺癌患者的血栓风险均等。Khorana评分是临床上常用的风险评估工具，它结合了癌症类型（胰腺癌、胃癌和肺癌风险最高）、化疗前血小板计数、白细胞计数、血红蛋白水平和体重指数（BMI）来预测风险。然而，该模型仍有局限，无法精准识别所有高危个体。

肺癌的特定特征使其风险更高：

· 组织学类型：肺腺癌，特别是携带EGFR突变或ALK融合的患者，VTE风险显著升高。

· 治疗影响：某些化疗方案（如含铂方案）、抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）以及中心静脉置管都会进一步增加血栓风险。

· 疾病分期：晚期、转移性患者的风险远高于早期患者。

管理与预防策略

1. 药物预防（抗凝治疗）：

· 低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素，是治疗癌症相关VTE的金标准，疗效优于传统的华法林。

· 直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，大型临床试验（如SELECT-D， CARAVAGGIO）已证实其在治疗CAT中的有效性和安全性，为患者提供了口服的便利选择。

2. 预防性抗凝：对于评估为高风险的门诊化疗患者，是否进行常规预防性抗凝仍存争议，需权衡血栓预防获益与出血风险。

3. 患者教育：教育患者识别VTE症状（如单侧肢体肿胀、疼痛、不明原因的呼吸困难和胸痛）至关重要，有助于早期发现和治疗。

未来方向

研究正致力于发现更精准的生物标志物（如TF阳性的细胞外囊泡、D-二聚体动态变化）来优化风险分层。同时，探索针对特定分子通路（如TF或NETs）的靶向抗凝策略，以期在有效抗栓的同时，不增加甚至降低出血风险，并可能直接抑制肿瘤进展。