免疫治疗的心脏毒性：当“复苏”的免疫系统攻击心脏

免疫检查点抑制剂（ICIs） revolutionized 了肺癌治疗，但其引发的免疫相关不良事件（irAEs） 可波及任何器官，其中心脏毒性（Cardiotoxicity） 虽罕见（<1%），却最为凶险，死亡率极高。认识和管理这一“致命伴侣”，是安全实施免疫治疗的底线。

机制：误伤友军的“细胞因子风暴”

心脏irAEs的机制尚未完全阐明，但核心是激活的T细胞对表达相似抗原的心肌组织发动了“误攻击”。主要类型包括：

1. 心肌炎（Myocarditis）：最为常见和危险。细胞毒性T细胞和巨噬细胞浸润心肌，导致心肌细胞坏死和间质水肿，严重影响心脏的泵血功能和电生理稳定性，可迅速演变为心力衰竭、恶性心律失常和心源性休克。

2. 心包炎（Pericarditis）：心包（心脏外层的包膜）发生炎症，导致心包积液，大量积液时可导致心脏压塞。

3. 心肌病、心力衰竭和心律失常：可由心肌炎间接导致，也可能作为独立表现出现。

临床特征与诊断困境

· 时机：多发生在ICIs治疗后早期（最初1-2个月内），但也可延迟发生。

· 症状非特异：可表现为胸痛、乏力、活动后气短、心悸等，极易与肺部疾病进展或其它原因（如冠心病）相混淆。更棘手的是，部分患者可能毫无症状，直至发生猝死。

· 诊断“金三角”：

1. 临床 suspicion：对接受ICIs治疗的患者出现任何心血管症状或无法解释的体能下降，均应警惕。

2. 生物标志物：肌钙蛋白（cTnI/T） 是心肌细胞损伤最敏感和特异的标志物，必须定期监测。脑钠肽（BNP/NT-proBNP） 有助于评估心功能不全。

3. 心脏影像学：心脏磁共振（CMR） 是首选，能清晰显示心肌水肿、纤维化和炎症，并评估心功能。超声心动图可用于快速评估心脏结构和功能。

4. 心电图（ECG）：几乎总是异常，但变化多样，如ST-T改变、房室传导阻滞等。

管理策略：一旦怀疑，立即行动

1. 永久停用ICIs：一旦确诊，通常需永久停止免疫治疗。

2. 大剂量糖皮质激素：立即启动大剂量甲泼尼龙冲击治疗，是挽救生命的关键。若反应不佳，需加用第二线免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 或抗胸腺细胞球蛋白（ATG），以强力抑制失控的免疫攻击。

3. 心力衰竭和心律失常的对症支持治疗：包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI类药物等。

预防与监测

目前无法预测谁会发生心脏irAEs。对于高风险患者（如联合免疫治疗、已有自身免疫病），基线及治疗期间定期监测肌钙蛋白和ECG可能是早期发现亚临床心肌损伤的唯一手段。肿瘤科与心内科的紧密协作（cardio-oncology）是管理这一并发症的基石。

结论：

免疫治疗的心脏毒性是“复苏”的免疫系统带来的双刃剑的另一面。提高警惕、早期识别和果断干预是降低其死亡率的关键。这要求肿瘤医生必须具备识别和管理这一罕见但致命并发症的能力，确保免疫治疗带来的生存获益不被其严重毒性所抵消。