胆道肿瘤（BTC）虽仅占消化道肿瘤的3%，却以“起病隐匿、进展迅猛、预后极差”著称，我国每年新发病例超12万，超60%患者确诊时已达中晚期，既往晚期患者中位生存期不足1年。2025版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤诊疗指南》以本土临床证据为核心，在分子检测、系统治疗、转化治疗等领域实现多维度突破，为这个被称为“冷肿瘤”的难治性疾病注入精准诊疗新活力。

分子检测：从“可选项目”到“必查刚需”

新版指南首次将分子检测提升至诊疗流程的核心位置，构建了“全景化筛查+精准分层”体系。指南明确要求，所有不可切除或转移性胆道肿瘤患者，治疗前必须完成MSI-H/dMMR检测，这一指标是预测免疫治疗疗效的关键生物标志物，此类患者接受免疫治疗的有效率可提升4倍以上。同时，检测项目进一步扩容，HER2过表达/扩增、FGFR2融合、IDH1突变等9类分子标志物被纳入推荐检测清单，这些靶点均有明确对应的靶向药物，让“无药可医”的罕见突变患者获得治疗机会。

液体活检的规范化应用成为重要补充。指南提出，当组织标本不足时，可通过外周血ctDNA检测KRAS、BRAF等常见突变，解决了部分患者“取检难”的现实问题，使精准检测覆盖率提升至85%以上。这种“组织检测为主、液体活检为辅”的模式，为后续治疗方案选择提供了精准分子依据。

系统治疗：免疫联合成主流，靶向新药补空白

中晚期胆道肿瘤的系统治疗迎来“联合革命”，彻底改变了单一化疗的传统格局。在一线治疗中，指南将度伐利尤单抗、帕博利珠单抗联合GC化疗方案列为Ⅰ级推荐，这一组合通过化疗“热激活”肿瘤微环境，使免疫治疗有效率从不足10%提升至30%以上，中位生存期延长至12个月。对于体力状态较好的患者，“免疫+化疗+抗血管靶向”的三联方案被纳入Ⅱ级推荐，虽不良反应略有增加，但近期客观缓解率可突破50%。

靶向治疗领域的更新尤为亮眼。针对HER2阳性患者，指南新增泽尼达妥单抗为二线Ⅰ级推荐，这一国产双特异性抗体通过双重阻断HER2信号通路，使HER2+++患者的客观缓解率超50%，中位无进展生存期较传统化疗提升3倍，且三级以上不良反应发生率仅20%。而FGFR2融合患者的治疗方案进一步优化，佩米替尼的长期数据显示，患者中位生存期已从化疗时代的6个月延长至21个月，成为该亚型的标准治疗选择。

转化治疗：不可切除患者迎来“手术契机”

指南首次明确“免疫导向转化治疗”策略，为初始不可切除患者打开根治性治疗大门。对于肿瘤负荷较大、侵犯血管或肝内多发转移的患者，推荐采用“免疫+化疗+抗血管靶向”的三联四药方案进行转化治疗，疗程为3-4个周期，治疗结束后重新评估手术可行性。临床数据显示，这类方案可使25%-30%的患者实现肿瘤降期，部分患者成功接受根治性切除或消融治疗，术后5年生存率可达35%以上。

围术期管理的精细化同样关键。指南明确新辅助免疫治疗与手术的间隔期为4-6周，需结合药物不良反应和器官功能灵活调整，既保障手术安全，又避免治疗中断导致的肿瘤进展。不过，目前尚无足够证据支持术后常规联合免疫辅助治疗，指南暂不推荐该方案常规应用，体现了“以证据为核心”的严谨性。

全程管理：分层随访与预防并重

指南首次构建“分子分型导向”的随访体系，根据患者基因特征制定个性化监测方案。对于MSI-H/dMMR或HER2阳性等接受精准治疗的患者，随访时新增对应分子标志物动态监测，结合传统的CA199、CEA等肿瘤标志物及增强CT，可提前2-3个月发现复发迹象。随访频次延续“阶梯式”原则：术后1-2年每3个月复查，3-5年每6个月复查，5年后每年复查。

预防策略的强化体现长远视角。指南强调，慢性胆管炎、胆道结石、肝硬化患者等高危人群需每6个月进行腹部超声联合肿瘤标志物筛查；对于胆管囊肿患者，建议尽早手术干预以降低癌变风险。这些措施能显著提升早期诊断率，而早期患者经根治性治疗后5年生存率可达60%以上。

从分子检测的全景化到治疗方案的联合化，2025版CSCO指南彻底改写了胆道肿瘤“难治”的固有认知。随着免疫联合策略的普及和靶向新药的落地，这个曾被忽视的“冷肿瘤”正逐步走向“精准可控”的新阶段，为更多患者带来长期生存的希望。