头颈部恶性肿瘤放疗 副反应预防及处理 青岛市城阳区人民医院肿瘤科王会宇

概述 目录 常见副反应及处理方法 Contents

Part One 01 概述

概述 头颈部肿瘤是全球第6大常见恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的10%。 包括鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、副鼻窦癌、以及各种口腔癌等。 对于头颈部肿瘤，放疗是一种可能取得治愈效果的重要治疗手段。 放疗通常与化疗联用作为保留器官功能的根治性方法，或作为术后辅助治疗。 头颈部集中了诸多重要器官，因其解剖结构的特点，在接受放射治疗时，射线 也会照射到如腮腺、脑、脑干、视神经、耳蜗、眼睛等正常组织，当射线剂量、 体积超过这些正常组织承受的量，就会引起这些正常组织的损伤，出现放疗的副 反应。

Part Two 02 常见副反应及处理

1. 口腔及咽喉部部黏膜炎  大多数患者在接受大约10次左右的放疗后开始出现口腔黏膜炎的症 状，比如口干、疼痛、进食障碍等，甚至可能出现发热、乏力及全身 炎症反应等。  随着治疗的进行，这些症状逐渐加重，发病率达到100%。特别是在 口腔及咽喉部黏膜炎的严重程度达到WHO3-4级的情况下，发病率接近 85%，有些患者甚至因为黏膜炎引起的严重损伤而不得不中断治疗。

1. 口腔及咽喉部部黏膜炎 处理  轻度黏膜炎：注意保持口腔、口咽卫生，多漱口，多饮水保持黏 膜湿润，进软流食物为主， 使用金喉健喷喉液喷喉，或康复新液等 含服减轻黏膜反应，也可于放疗期间使用阿米福汀静脉滴注减少治疗 反应;  中度黏膜炎：若患者疼痛明显，可适当联合止痛药包括利多卡因 漱口水、 加巴喷丁和阿片类镇痛药等，并注意营养摄入;  重度黏膜炎：因疼痛明显，常合并感染，建议根据咽拭子结果使 用抗生 素联合激素，并加强营养支持治疗等。

2. 口腔干燥症  口腔干燥一般开始于放疗的第2周，并以亚急性状态持续存在，一般在 治疗结束3个月以后逐步改善，大部分患者在放疗后1年内可有一定程度 的恢复，但很少能恢复至放疗前正常水平。  对于头颈部肿瘤放疗患者，引起口腔干燥症的主要危险因素是包括腮 腺和颌下腺的照射范围及剂量过大。目前推荐的是至少一侧腮腺平均剂 量 ＜26Gy，颌下腺平均剂量＜39Gy。另外，对于没有在靶区范围内的 口腔建议平均剂量限制在26Gy。精准放疗比如适型调强反射治疗（IMRT） 可以有效预防头颈部肿瘤患者的口腔干燥症。

2. 口腔干燥症 处理  注意维持口腔的清洁，多漱口，保持口腔环境湿润。  坚持早晚刷牙，刷牙使用细小柔软牙刷，避免人为性损伤口腔粘膜。 刷牙后氯己定（口泰）漱口，苏打水含漱，漱口后把康复新液喷至口 腔粘膜上，头微仰，使康复新液均匀分布于粘膜上。  在保证营养的前提下，饮食上以细软、易咀嚼和吞咽食物为主， 避 免坚硬刺激性食物。  多饮水、空气加湿器、人工唾液（含有凝胶和锭剂形式的唾液替 代 品可能会暂时缓解症状） 。  柠檬水、维生素C片、无糖口香糖等可引起唾液流量增加，可能有 助于放疗后唾液腺体的恢复。  中医中药

3. 放射性龋齿和放射性骨坏死  放射性龋齿是指由于放疗而引起的蛀牙或牙齿脱落。  放疗引起的口腔干燥症是主要的影 响因素之一。由于唾液腺受到照射， 唾液的 成分发生变化并变黏稠，pH值从7.0降到5.0, 从而导致唾液的缓冲能 力降低引起龋齿。 放射性骨坏死是放疗引起的骨骼缺血性坏 死，通常发生在放疗后前3年内， 以下颌骨发 生率最高，通常持续3个月或更长时间，并缓 慢恶化且不能自愈。 危险因素： 放疗前或放疗后拔牙、放疗剂量＞60 Gy、存在牙科疾病、拔 牙至开始放疗的时间短于14 天。

3. 放射性龋齿和放射性骨坏死 处理  预防措施：进行放疗前需要由有经验的牙科医师进行口腔 处理，并尽可能在牙齿拔除14天后开始进 行放疗，可以显著 降低放射性龋齿和放射性 骨坏死的发生率。  手术治疗。

4. 味觉障碍  味觉障碍可在口腔黏膜炎发生前就出现， 而且也往往早于口腔 干燥症的发生。  患者通常在放疗10~16Gy时就开始出现味觉障碍，在24~30Gy 时则几乎完全丧失正常味觉。

4. 味觉障碍 处理  研究发现，口腔和舌前体的剂量与味觉改变的严重程度显著相 关。因此，制定放疗计划时亦应该尽可能降低口腔和舌前体的照射 范围和剂量。  一般在放疗结束后8 ~12周左右味觉可以开始恢复，保持口腔卫 生避免感染、积极营养饮食。

5. 放射性皮炎  大约放疗10次以后开始出现。  逐渐出现皮肤发红、色素沉着。  大约20次以后逐渐加重，出现瘙痒、干性甚至湿性脱皮。

5. 放射性皮炎 处理  避免暴晒、搔抓、摩擦、贴异物、蒸桑拿、泡澡等不良刺激以及使用 沐浴露、肥皂擦洗。  男性患者避免剃须，避免使用任何面霜、古龙水或者乳液。  建议使用皮肤辐射保护剂，三乙醇胺乳膏、表皮生长因子（使用此类 防护剂一定要在其皮肤充分吸收后（至少1-2小时）进行放疗，避免皮肤 剂量增加，加重皮肤反应）。  保持皮肤干燥、通气，穿衣建议开衫，并且颈部周围需要尽量敞开， 避免套头，以棉质、柔软布料为宜，衣物清洁。 研究发现，吸烟是皮肤反应加剧的危险因素，因此要求患者戒烟。

6.关节、肌肉、血管副反应（永久不 可逆） 皮下组织纤维化是颈部放疗的严重并发症，特别是在颈部淋巴 结清扫过的患者中皮下组织纤维化会更为明显。 放疗结束后大约1-3个月后开始出现间断水肿（放射性血管、 淋巴管炎，回流差） 继而出现颈部软组织纤维化、坚硬（张口 困难、肌肉坚硬）等。

6.关节、肌肉、血管副反应（永久不 可逆） 处理  功能锻炼：放疗开始至放疗结束2年内锻炼，规范功能锻炼 可减轻或延缓严重远期副反应发生，鼓励终身坚持。

6.关节、肌肉、血管副反应（永久不 可逆） 处理 常规功能锻炼方法：  张口运动：口唇张至最大限度，停留 5 秒，再闭合，早中晚各100 次。  鼓腮运动：口唇闭合，然后鼓气，使腮部扩展至最大，停 5 秒后排出气体， 每日数次。  鼓漱运动：每次进食后温水（35-40℃）漱口，鼓腮与吸吮动作交替结合， 充分含漱 1-3 分钟，每日数次。  搓齿咬合运动：上下牙齿左右运动及轻轻咬合，每天 2-3 次。  弹舌运动：微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒” 的响声。每 日数次。  吞咽运动：吞咽运动，使唾液下咽，每日数次。  转颈运动：头颈向左（右）侧弯、低头（仰头）、360度旋转， 动作速度 宜缓慢，幅度不宜过大，早晚各1次，3-5分/次（重度高血压、颈椎病患者慎 重，头晕目眩立即停止）。

7. 腮腺肿胀  腮腺组织对放射线是非常敏感的，照射早期，腮腺导管出现充血水肿， 此时食用过酸过甜等刺激性食物， 会刺激腮腺分泌大量唾液，淤积在腮 腺导管内不能排 出，引起急性腮腺炎反应。因此放疗初期应避免进食。  放疗进行1周-2周后，腮腺分泌唾液的能力显著下降。即使吃再酸甜 刺激的食物，腮腺也分泌不出大量的唾液了。此时患者不必再忌口，以 保持营养为重。

7. 鼻腔、鼻咽感染  鼻咽癌、副鼻窦癌放疗过程中如鼻咽、鼻腔合并感染，乏氧细胞增多， 降低放疗敏感性。  随着放疗后时间延长，患者自身抵抗力下降， 局部慢性炎症长期刺 激容易导致复发，减低局控及生存。  处置： 放疗后即开始行鼻腔冲 洗（ 1-3次/日），至少持续至放疗结 束半年，提倡坚持鼻腔冲洗3-5年，挖鼻孔时要轻柔。

8. 其他  骨髓抑制 ：升白细胞、血小板等对症治疗。  耳毒性：耳鼻喉科进一步处理。  吞咽困难：尽量降低咽缩肌的照射剂量 。  喉水肿：可减少发音；使用抗生素治疗放疗引起的溃疡；使用类固醇激 素来减轻水肿。  臂丛神经性病变：放疗引起的譬从神经损伤较为罕见，常见的症状包括 同侧颈肩部疼痛、麻木 手部运动无力和(或)肌肉萎缩等。尽量让臂丛神经的 照射剂量＜65Gy。  颞叶坏死：常见的症状包括头痛、头晕、性格改变、近期记忆受损精神 错乱、痛痫发作和颅内压升高。 防治措施：类固醇激素、手术干预、高压氧、神经生长因子和贝伐珠单 抗等可用于治疗颞叶坏死。 焦虑、抑郁、绝望：关心，消除紧张感，必要时专科心理疏导。

总结  放疗反应可因肿瘤部位、恶性程度、分期及患者自身情况而不同。对 于放疗的不良反应患者不用过分紧张，积极配合医嘱预防和处理并发症。  随着计算机技术的发展，放射技术也得到了很大的提高，目前头颈部 肿瘤主要采用三维适形调强(IMRT)、容积调强（VAMT）等精准放射治疗 技术，这些新技术的应用在最大程度杀灭肿瘤细胞的同时减少了周围正常 组织的照射，大大降低了放疗引起的副反应，进而使治疗更加准确和安全。