在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者中，肺曲霉病的发病率日益上升，严重影响患者预后。合理选择治疗药物对改善患者病情意义重大。本文将从治疗药物选择视角，对《慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识》进行解读，为临床医生提供用药参考。

一、慢阻肺伴 IPA 的抗真菌药物选择

• 一线用药：共识推荐慢阻肺伴 IPA 起始治疗首选伏立康唑、艾沙康唑以及泊沙康唑。伏立康唑作为治疗 IPA 的经典方案，在临床应用已久。多项研究证实其对 IPA 的疗效确切。如 IDSA 与ESCMID - ECMM - ERS 发布的曲霉病诊治指南中，就将伏立康唑推荐为 IPA 一线治疗方案 。而艾沙康唑和泊沙康唑与伏立康唑疗效相似，但安全性和耐受性更具优势。一项关于艾沙康唑（258 例）对比伏立康唑（258 例）一线治疗 IA 的非劣效性随机对照Ⅲ期临床研究结果表明，艾沙康唑与伏立康唑疗效相当，42 d 全因病死率差异无统计学意义，且艾沙康唑的肝毒性和神经毒性发生率更低 。另一项泊沙康唑（288 例）对比伏立康唑（287 例）一线治疗 IA 的Ⅲ期临床非劣效研究显示，泊沙康唑静脉剂型及口服缓释片的 42 d 全因病死率非劣效于伏立康唑，且耐受性良好 。鉴于泊沙康唑口服混悬液生物利用度个体差异大，而肠溶片口服生物利用度为 54%，因此使用泊沙康唑时，需根据患者情况选择注射液或肠溶片，危重症、进食困难患者初始治疗应选注射液 。

• 其他用药选择：不推荐棘白菌素类用于慢阻肺伴 IPA 的初始单药治疗。但在耐药、难治或进展型 IPA 时，棘白菌素类联合伏立康唑、艾沙康唑或泊沙康唑可作为补救治疗选择。同时，对于唑类不耐受患者，棘白菌素类可作为备选 。若患者对唑类耐药，推荐使用两性霉素 B脂质体作为替代方案。结合我国国情及药物可及性，两性霉素 B胆固醇硫酸酯复合物和两性霉素 B脱氧胆酸盐也可作为治疗选择 。在治疗危及生命的慢阻肺伴 IPA 时，两性霉素 B脱氧胆酸盐可采用 3 - 5 d 快速加量疗法，但需密切监测药物不良反应 。一项法国多中心回顾性研究分析 424 例临床诊断和确诊为 IA 患者资料显示，初始治疗中有伏立康唑组 12 周总病死率显著低于无伏立康唑组（卡泊芬净、两性霉素 B脂质体） 。初始单药治疗失败、无法耐受、耐药或多部位感染的难治性 IPA 患者，可考虑采用棘白菌素类（米卡芬净或卡泊芬净）联合伏立康唑或两性霉素 B脂质体作为挽救治疗，以提高临床疗效 。

二、慢阻肺伴 CPA 的抗真菌药物选择

• 一线治疗：推荐口服伊曲康唑口服液或伏立康唑片剂作为慢阻肺伴 CPA 的首选治疗方案 。口服三唑类药物是慢阻肺伴 CPA 的一线方案，伊曲康唑口服液（200 mg，2 次/d）或伏立康唑片剂（150 - 200 mg，2 次/d）为常用剂量 。氟康唑因没有抗曲霉活性，不用于治疗 CPA 。在随访过程中应进行下呼吸道标本真菌培养及药敏试验，因有研究显示，在低三唑类耐药的医院内接受长疗程抗真菌治疗的 CPA 患者，三唑类耐药菌株分离率可高达 8.3% 。若在抗真菌治疗期间曲霉培养阳性，也提示可能存在唑类耐药 。

• 替代及二线治疗：若伊曲康唑或伏立康唑产生耐药性或出现不良反应，推荐口服艾沙康唑胶囊或泊沙康唑肠溶缓释片剂作为替代药物 。虽然目前缺乏用于治疗慢阻肺患者合并 CPA 的高质量证据，但一项随机对照Ⅲ期临床研究比较艾沙康唑（52 例）与伏立康唑（27 例）治疗 CPA 的临床疗效和安全性，结果显示两组患者总体反应率差异无统计学意义，且艾沙康唑安全性更好 。泊沙康唑口服耐受性也较好 。静脉输注棘白菌素类或两性霉素 B（脱氧胆酸盐或脂质制剂）可作为三唑类治疗失败、出现耐药性或患者不耐受情况下的二线治疗方案 。有研究表明，棘白菌素类作为诱导治疗或与口服三唑类药物序贯治疗的策略，对合并 CPA 患者预后差异无统计学意义 。不建议对合并 CPA 的慢阻肺患者常规使用联合抗真菌治疗方案，仅在症状严重、唑类治疗失败或出现耐药等情况下，才考虑使用联合抗真菌治疗方案 。

三、慢阻肺伴 ABPA 的抗真菌药物选择

对于符合 ABPA 诊断标准的患者，建议使用抗真菌治疗。最常用药物为伊曲康唑口服溶液，也可选择其他唑类如伏立康唑、艾沙康唑及泊沙康唑肠溶片等药物 。临床研究表明，伊曲康唑可减少真菌负担和炎症，同时作为类固醇保留剂，减少皮质类固醇长期使用 。多个临床研究和病例系列显示，伊曲康唑在治疗 ABPA 方面有益处，包括在囊性纤维化或者支气管哮喘伴 ABPA 患者中 。其他唑类药物如伏立康唑、泊沙康唑肠溶片也具有同样疗效，也有艾沙康唑用于 ABPA 的个案报道 。一般抗真菌疗程 3 - 6 个月；如需继续用药，可考虑减量使用，延长 4 - 6 个月 。

从治疗药物选择角度来看，该共识为慢阻肺伴肺曲霉病的治疗提供了详细且具有针对性的用药指导。临床医生应依据患者具体病情，综合考虑药物疗效、安全性、耐受性以及耐药性等因素，合理选择抗真菌药物，以提高治疗效果，改善患者预后。在实际应用中，还需密切关注患者治疗反应，及时调整治疗方案。

资料来源：中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(07):604-622.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20231228-00399.