HER-2阳性晚期乳腺癌约占乳腺癌的15%~20%，其侵袭性强、预后差，但抗HER-2靶向治疗的突破显著改善了患者生存。随着双靶治疗、抗体偶联药物（ADC）及新型酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的广泛应用，治疗格局不断优化。《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）》总结HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗原则、分层策略及多线治疗方案，为临床实践提供循证依据。

一、治疗原则

1. 精准检测与分层：  

•    复发转移患者需重新检测HER-2状态，尤其病情与原发灶不符者；  

•    HER-2阳性（IHC 3+或FISH扩增）患者应尽早启动抗HER-2治疗。  

2. 个体化方案选择：  

•    一线治疗：  

     - 停用曲妥珠单抗至复发间隔>12个月者：优先双靶联合化疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或吡咯替尼+紫杉类）；  

     - 停用曲妥珠单抗至复发间隔≤12个月者：直接进入二线治疗。  

•    HR阳性患者：化疗耐受者优先抗HER-2联合化疗；进展缓慢或不适合化疗者选择双靶联合内分泌治疗。  

•    脑转移患者：优选TKI（如吡咯替尼）或ADC药物（如T-DXd）。  

二、治疗方案

1. 一线治疗：  

•    双靶联合化疗：  

     - CLEOPATRA研究：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛显著延长PFS（18.7 vs 12.4个月，HR=0.69）和OS（57.1 vs 40.8个月，HR=0.69）；  

     - PHILA研究：吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛PFS达24.3个月（HR=0.41，P<0.0001），为中国患者一线标准方案。  

•    其他化疗组合：曲妥珠单抗联合艾立布林、长春瑞滨等单药化疗有效且耐受性良好。  

2. 二线及后线治疗：  

•   ADC药物：  

     - T-DXd：DESTINY-Breast03研究显示，T-DXd较T-DM1显著延长PFS（29.0 vs 7.2个月，HR=0.30）和OS（52.6 vs 42.7个月，HR=0.73），ORR高达78.9%，中国已获批二线适应症。  

•    TKI联合化疗：  

     - PHOEBE研究：吡咯替尼+卡培他滨对比拉帕替尼组PFS延长至12.5个月（HR=0.39）；  

     - HER2CLIMB研究：图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨显著改善脑转移患者PFS（7.8 vs 5.6个月，HR=0.54）和OS（24.7 vs 19.2个月，HR=0.73）。  

•    其他方案：  

     - T-DM1（EMILIA研究：PFS 9.6个月，OS 30.9个月）；  

     - 伊尼妥单抗（HOPES研究：联合长春瑞滨PFS达39.1周，HR=0.24）。  

3.  HR阳性患者联合策略：  

•    CDK4/6抑制剂（阿贝西利）联合抗HER-2+内分泌治疗（monarcHER研究：PFS 8.3 vs 5.7个月，HR=0.72），适用于经治患者。  

三、特殊人群与未来方向

1. 脑转移：TKI（吡咯替尼）和T-DXd穿透血脑屏障能力强，优先选择。  

2. 多线耐药：鼓励参与靶向HER-2新通路（如TROP2 ADC、PI3K抑制剂）或双抗药物临床试验。  

HER-2阳性晚期乳腺癌治疗已进入精准分层与多靶点联合时代，双靶治疗和ADC药物显著改善患者生存。未来需进一步探索耐药机制、优化跨线治疗策略，并关注新型药物（如Dato-DXd、图卡替尼）的临床转化，推动个体化全程管理。

文章来源：

国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会.中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）[J].中华肿瘤杂志,2024,46(12):1079-1106.