乳腺癌术后辅助全身治疗是降低复发风险、改善患者预后的重要策略，其中抗HER2靶向治疗作为HER2阳性患者的核心干预手段，显著改变了此类乳腺癌的疾病转归。随着分子分型与个体化诊疗理念的深入，治疗决策已从传统的“一刀切”模式转向基于复发风险分层、肿瘤生物学特征及患者耐受性的精准选择。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》系统整合了国内外最新循证证据，明确了术后辅助抗HER2治疗的适应证、方案优化及安全管理要点。

乳腺癌术后辅助全身治疗的选择

根治性手术治疗后应考虑全身辅助治疗。术后辅助全身治疗的目的是降低复发风险，提高生存率。治疗决策应基于复发风险的个体化评估、肿瘤病理学的分子分型以及对不同治疗方案预期的反应性。

乳腺癌术后复发风险的分组见表2。该表可用于全面评估患者手术以后复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。乳腺癌分子分型的判定见表3。医师应根据患者的分子分型、复发风险、既往术前治疗选择相应的化疗、内分泌治疗、靶向治疗，以及选择是否进行和采纳何种强化治疗。

乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南

乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的人群选择

HER2阳性患者的辅助治疗策略可参考表5。

HER2检测和结果判定标准：

⑴ HER2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER2药物疗效的预测指标。

⑵抗HER2靶向药物治疗的适应证是HER2阳性浸润性乳腺癌。

⑶ HER2阳性的定义，按照中国《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》，为免疫组织化学检测3+或ISH检测阳性。

⑷如果患者免疫组织化学检测显示HER2为3+，可以直接判断为HER2阳性；如果免疫组织化学检测结果HER2为2+，应该再进行ISH检测以明确HER2状态。如免疫组织化学检测结果HER2 为1+或HER2为0，则判断为HER2阴性。

⑸ HER2 ISH检测标准。HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0，或HER2/CEP17比值＜2.0且HER2基因拷贝数≥6.0则可判断为HER2阳性；比值≥2.0且HER2基因拷贝数＜4.0，或比值＜2.0且HER2基因拷贝数＜4.0判断为HER2阴性。比值＜2.0且HER2基因拷贝数为4.0~6.0时，病理学专家宜增加计数细胞数量且结合免疫组织化学检测结果最后确定HER2 状态。

HER2检测及判读标准详见《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》。

乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的相对禁忌证

⑴治疗前LVEF＜50%。

⑵患者拒绝术后辅助靶向治疗。

乳腺癌术后辅助抗HER2治疗适应证

⑴淋巴结阳性。

⑵淋巴结阴性：T_1c及以上，T_1b可推荐，T_1a 当伴有高危因素者（如激素受体阴性、淋巴管血管侵犯阳性等）。

⑶目前尚无HER2阳性微浸润癌患者能从靶向联合化疗中获益的证据。

⑷在具体的临床操作中，对T_1a~T_1b之间的患者，需结合其年龄、心脏状况、肿瘤的组织学分级等因素综合考虑。

乳腺癌术后辅助抗HER2治疗方案

⑴ HER2阳性乳腺癌常用的化疗方案  

① AC-T＋抗HER2治疗（蒽环类药物联合环磷酰胺序贯紫杉类药物，曲妥珠单抗±帕妥珠单抗）：蒽环类药物联合环磷酰胺，每3周1次，共4个周期，序贯每周1次紫杉醇共12次或每3周1次多西他赛4个周期，紫杉类药物同时应用抗HER2 治疗。或者采用剂量密集方案每2周1次的化疗方案：蒽环类药物联合环磷酰胺4个周期序贯紫杉醇4个周期，紫杉醇同时应用抗HER2治疗，靶向治疗持续1年。

②担心心脏毒性者可选择心脏毒性相对较低的去蒽环类药物方案：TCbH(P)、TC×4+H和wPH治疗方案（见APT研究：紫杉醇周疗加曲妥珠单抗方案）。

 TCb＋抗HER2治疗（多西他赛联合卡铂，曲妥珠单抗±帕妥珠单抗）：多西他赛75mg/m²，卡铂AUC为5~6，每21 d为1个周期，共6个周期，同时抗HER2治疗，该方案不含蒽环类药物，心脏不良事件发生率等较AC-T＋抗HER2治疗方案低。

TC×4+H（多西他赛联合环磷酰胺4个疗程联合曲妥珠单抗）：对于淋巴结阴性、0.5 cm ＜原发浸润灶≤2.0 cm、HER2阳性患者，可考虑多西他赛联合环磷酰胺（TC）4个疗程，并联合曲妥珠单抗1年的辅助治疗。

wPH（紫杉醇联合曲妥珠单抗周疗）：对于一些淋巴结阴性小肿瘤的早期患者，可以选用每周紫杉醇80 mg/m²，共12次，联合曲妥珠单抗1 年的辅助治疗。

⑵ HER阳性患者靶向治疗方案

曲妥珠单抗是HER2阳性乳腺癌辅助抗HER2 靶向治疗的基础。曲妥珠单抗6 mg/kg（首次剂量8mg/kg）每3周方案，或2 mg/kg（首次剂量4 mg/kg）每周方案。目前推荐的治疗时间仍为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用，更推荐同时使用。6个月的短疗程用法仅在PERSEPHONE研究中证实与1年疗程相比具有非劣效性，而2年的疗程未得到更佳的预后获益，故这两种时长均暂不推荐。术后初始治疗未立即接受曲妥珠单抗的患者，辅助化疗结束后，处于无疾病复发状态的患者仍可以从延迟使用（中位延迟时间为22.8个月）中获益。

高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者，帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶方案较曲妥珠单抗单靶方案可显著降低复发风险（APHINITY研究），其中淋巴结阳性患者获益最多。因此，对具有高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者，推荐辅助帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗（常用的化疗方案为：蒽环类药物序贯紫杉类药物EC-P或紫杉类药物联合卡铂TCb）。帕妥珠单抗3周1次剂量为420 mg（首次剂量为840 mg），共1年。淋巴结阴性的HER2阳性患者，当伴有其他不良预后指标（如Ki-67增殖指数＞30%、G3、pT₂₊等）时，也可推荐HP辅助双靶治疗。

高复发风险的Ⅱ~Ⅲ期HER2阳性的乳腺癌患者，如完成1年辅助靶向治疗（曲妥珠单抗或曲妥珠联合帕妥珠单抗）后再口服1年的奈拉替尼治疗，可显著改善患者无病生存率，其中激素受体阳性人群获益更大（ExteNET研究结果）。

奈拉替尼剂量为240 mg，每日1次，共1年。

新辅助治疗后的辅助治疗。如果新辅助化疗联合靶向治疗后无残留疾病（pCR），建议完成总长度1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗HER2 靶向治疗。多数中国专家支持无论术前淋巴结是否存在转移，均建议曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。对新辅助治疗后存在肿瘤残留（non-pCR），建议术后T-DM1单药治疗（KATHERINE研究结果）。T-DM1每3周1次的剂量为3.6 mg/kg，术后辅助治疗共14次。T-DM1 辅助治疗可与内分泌治疗联用。虽然证据有限，当T-DM1未可及时，可以考虑加用酪氨酸激酶抑制剂（如奈拉替尼）辅助强化治疗。

曲妥珠单抗生物类似药, 可按照国内获批的说明书上适应证使用。

乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的注意事项

⑴首次治疗后观察4~8 h。

⑵与蒽环类药物同期应用必须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。

⑶每3个月监测1次LVEF。治疗中若出现LVEF＜50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF动态变化，直至恢复到50%以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭症状则应当终止曲妥珠单抗治疗。

曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性

曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。尽管NSABP B-31、N9831和HERA这3项临床试验中的心脏毒性事件数不高并且可以恢复，但临床研究入选的患者是化疗后经过心脏功能安全筛选的。临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该每3个月监测心功能。若患者存在无症状性心功能不全，监测频率应更高（如每6~8周1次），出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF。

⑴ LVEF较治疗前绝对数值下降大于或等于16%。

⑵ LVEF低于正常范围并且较治疗前绝对数值下降大于或等于10%。

⑶如4~8周内LVEF回升至正常范围或LVEF 较治疗前绝对数值下降小于或等于15%，可恢复使用曲妥珠单抗。

⑷ LVEF持续下降（大于8周），或3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗时，应永久停止使用曲妥珠单抗。

文章来源：

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组，中国癌症杂志.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)[J].中国癌症杂志,2023,33(12):1092-1187.