抗病毒治疗的时机和方案选择

一旦确诊HIV感染，无论CD4细胞计数高低，只要无暂缓抗HIV治疗指征，均建议立即启动cART。在开始前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者提高服药依从性，有条件的患者可考虑快速启动cART或确诊当天启动cART。

HIV/HBV合并感染患者应同时治疗两种病毒感染。cART方案应包含两种抗HBV活性的NRTIS，包括TDF、丙酚替诺福韦(TAF)、3TC和恩曲他滨(FTC)，建议初治患者推荐方案为TDF(或TAF)+3TC(或FTC)联合第三类药物治疗。TDF/FTCTDF/3TC、TAF/FTC均为合剂剂型，但TAF所致肾毒性和骨质疏松的发生率低于TDF。最近研究显示，HIV/HBV合并感染患者中，使用TAF/FTC比TDF/FTC有相对更高的HBeAg和HBsAg阴转率，该发现有待进一步验证和探索潜在机制。第三类药物可以为NNRTIS或者增强型的PIs(含利托那韦或考比司他)或者整合酶抑制剂(INSTIS)。INSTIs的肝脏安全性较高，而EFV、NVP和LPVr等易引起肝损伤，在肝功能受损感染者中应慎用。

对于HIV/HBV合并感染患者，不建议选择仅含有1种对HBV有活性的NNRTI(TDF、3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦)方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HIV对此类药物的耐药突变发生。与HBV单感染者有停药指征不同，HIV/HBV合并感染患者需长期维持抗病毒治疗。

抗病毒治疗过程中需对HBV相关指标，如血清HBV-DNA定量、肝脏生化学、AFP以及肝脏影像学等进行定期监测。治疗过程中如果出现HBV反弹需排除依从性不佳，可考虑完善HBV耐药检查，必要时检测药物的血药浓度以排除药物吸收不良的原因。

HIV 合并 HBV 耐药监测和挽救

耐药是导致HIV/HBV合并感染患者出现HBV治疗失败的主要原因。不合理的cART方案可能会诱发HBV对方案中有抗HBV活性NRTs的耐药。如果cART方案中仅包含3TC这一种具有抗HBV活性的NRTI，出现3TC耐药的HBV感染者的比例在4年内可达到90%。TDF和TAF的HBV耐药屏障高，国内外指南推荐三联cART方案中应包含的两种抗HBV活性NRTI骨干之一需为TDF或TAF。由于对3TC耐药的HBV同时对替比夫定、FTC和恩替卡韦存在不同程度的交叉耐药，若HBV感染者出现3TC耐药，不可使用前述药物，但可于cART方案中加人TAF或TDF。建议HIV耐药后选择新的cART方案时同样需要保留两个抗HBV活性的药物，并检测HBV是否也发生耐药。

资料来源：中国性病艾滋病防治协会HIV合并肝病专业委员会， 广州医科大学附属市八医院 . 中国 HIV 合并 HBV、HCV 感染诊治专家共识[J]. 临床肝胆病杂志， 2024， 40(6): 1107-1113.