育龄期与妊娠期慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗用药指导

慢性乙型肝炎（CHB）的管理在育龄期及妊娠期女性中具有其特殊性与重要性。科学、规范的抗病毒治疗不仅关系到母体自身的肝脏健康，更是阻断乙肝病毒（HBV）母婴传播、保护下一代健康的关键环节。本文旨在根据现有循证依据，为备孕、妊娠及产后阶段的慢性HBV感染者提供清晰、详尽的用药策略与管理建议，确保母婴安全。

一、备孕期与妊娠早期的筛查与治疗决策

指南明确指出，所有处于育龄期以及已有备孕计划的女性，都应常规进行乙肝表面抗原（HBsAg）的筛查。这一步骤是识别潜在母婴传播风险的第一道防线。对于筛查结果显示HBsAg阳性的女性，必须进行下一步的病毒学评估，即检测乙肝病毒DNA（HBV DNA）的定量水平，以明确其体内的病毒复制活跃程度，为后续的治疗决策提供关键依据。

对于在妊娠期间首次被诊断为慢性乙型肝炎（CHB）的患者，其抗病毒治疗的启动指征与普通非妊娠的CHB患者完全相同。如果患者的肝功能、病毒载量等指标达到了常规治疗标准，就应当考虑启动抗病毒治疗。在这种情况下，替诺福韦酯（TDF）是经过验证可用于妊娠期患者的抗病毒药物。

对于在妊娠前或妊娠期间已经开始服用抗病毒药物的CHB孕产妇，在分娩后继续维持原有的抗病毒治疗方案。并根据病毒应答水平决定是否继续原治疗方案，还是换用其他NAs或Peg-IFN-α进行治疗，以达到最佳的长期疗效。

男性HBV感染者的抗病毒治疗同样涉及生育问题。不同药物对生育的影响存在差异：

干扰素-α治疗：正在使用或曾使用α-干扰素治疗的男性患者，由于药物可能存在的潜在影响，应当在停药后等待至少6个月，方可考虑生育计划，以确保安全性。核苷（酸）类似物（NAs）治疗：目前尚无确凿证据表明，NAs类药物（如TDF、TAF、恩替卡韦等）的抗病毒治疗会对男性精子产生不良影响。因此，对于正在接受NAs治疗的男性患者，在经过医患双方充分沟通、权衡利弊并知情同意的前提下，可以考虑进行生育。

二、妊娠中晚期的核心策略

血清中高水平的HBV DNA是导致母婴传播发生的最主要、最直接的危险因素。研究证实，当孕妇体内的病毒载量越高，其将病毒传染给新生儿的风险也随之显著增加。因此，精准识别并干预高病毒载量孕妇是预防母婴传播的核心。

在妊娠中晚期如果孕妇的HBV DNA定量检测结果显示> 2x10⁵ IU/mL，即构成了母婴传播的高风险状态。建议在与患者充分沟通，在其知情同意的基础上，于妊娠第 24~28 周开始抗病毒干预，替诺福韦酯（TDF）是当前推荐的首选药物，其在妊娠期的有效性和安全性数据最为充分，应用TDF时，母乳喂养不是禁忌证。

在某些医疗条件有限、无法常规开展HBV DNA定量检测的地区，可以采用替代指标进行干预决策。研究表明，在HBeAg阳性的孕妇中，其HBV DNA水平与HBsAg水平及HBeAg水平均呈现显著的正相关关系。大约85%未经抗病毒治疗的HBeAg阳性孕妇，其体内的HBV DNA水平天然就高于2x10⁵ IU/mL这一干预阈值。因此，在这些地区，母亲HBeAg阳性可作为启动抗病毒治疗以阻断母婴传播的一个可靠的替代指标。

三、不同抗病毒药物的选用考量

1. 替诺福韦酯（TDF）

TDF是妊娠期抗病毒治疗的基石药物。无论是用于治疗符合指征的CHB孕妇，还是用于预防高病毒载量孕妇的母婴传播，TDF均是首选推荐。其在妊娠期的安全性记录良好。此外，应用TDF治疗期间，母乳喂养不是禁忌证，这意味着母亲产后可以继续服药并安全地为宝宝进行母乳喂养。

2.丙酚替诺福韦（TAF）

TAF作为TDF的升级版药物，现有的小样本临床研究显示，其在妊娠早、中、晚期用于预防母婴传播的效果与TDF相似，且母亲一方的安全性良好。对于合并肾功能不全的特殊孕妇群体，可优先考虑使用TAF。然而，TAF的安全性数据尚不完整，特别是其对新生儿出生缺陷的长期影响以及在母乳喂养期间的安全性，均有待更大规模的研究来进一步评估。

四、产后停药时机

产后阶段的管理同样至关重要，特别是对于那些仅为预防母婴传播而短期服药的母亲。

对于HBeAg阳性、处于免疫耐受期的慢性HBV感染母亲（即肝功能正常，仅因高病毒载量而服药），可在产后考虑停药。停药时机可以选择在产后即刻，或继续服药1-3个月后。然而，对于HBeAg阳性或阴性的CHB母亲（即本身就需要治疗的患者），在与医生充分沟通和知情同意的基础上，产后可继续长期治疗。

停药并非一劳永逸，其后潜藏着肝炎急性发作的风险。数据显示，停药后有17.2%至62.0%的患者可能发生肝脏炎症活动，且多数发生在停药后的24周之内。因此，停药后的严密监测是绝对必要的。

建议在产后4-6周时首次复查肝脏生物化学指标（如转氨酶）及HBV DNA。如果指标正常，则此后应至少每3个月复查一次，直至产后满6个月。

应对策略：在监测期间，一旦发现出现乙型肝炎活动（如转氨酶显著升高），应立即重新启动抗病毒治疗，以控制病情，避免进展为重症肝炎。

通过以上系统化的管理流程，可以在保障母体健康的同时，最大程度地降低乙肝母婴传播的风险，为每一个新生命的健康起航保驾护航。

参考文献：中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版). 中华传染病杂志，2023，41(01):3-28.