乙型肝炎（HBV）合并感染患者用药指导

乙型肝炎（HBV）作为一种复杂的肝脏疾病，当其与其他病毒如丙型肝炎病毒（HCV）或人类免疫缺陷病毒（HIV）发生合并感染时，其治疗策略需要更加精准和个体化。不当的治疗不仅可能延误病情，还可能引发如HBV再激活或病毒耐药等严重后果。本文根据最新的治疗推荐，为HBV合并HCV或HIV感染的患者提供清晰的用药方案和注意事项。

一、HBV与HCV合并感染者

对于同时感染HBV和HCV的患者，核心治疗目标是在有效清除HCV的同时，严密预防HBV的再激活。治疗方案根据患者的乙肝血清学标志物状态而有所不同。

所有乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的患者，都应常规进行丙肝抗体（抗-HCV）筛查。若抗-HCV结果为阳性，必须进一步进行HCV RNA定量检测，以确认是否存在活动的HCV感染。一旦确诊为HCV RNA定量阳性，患者均需接受直接抗病毒药物（DAA）来治疗丙型肝炎。此类患者在使用DAA治疗丙肝期间及治疗结束后，存在HBV再激活的重大风险。

为有效预防此风险，强烈建议在开始DAA治疗的同时，联合使用核苷（酸）类似物（NAs）进行抗乙肝病毒治疗。选用的NAs药物包括：恩替卡韦、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）。NAs的治疗应贯穿整个DAA治疗过程，并在DAA疗程结束后继续维持。在DAA治疗结束12周（即3个月）后，如果丙肝已治愈且肝功能稳定，可考虑停止NAs的预防性治疗。在此期间，需密切监测各项肝脏指标。

HBsAg阴性但核心抗体（抗-HBc）阳性的患者，表明既往曾感染过HBV。这类人群在接受DAA治疗丙肝时，同样存在体内潜伏的HBV被再激活的风险。对于这类患者，建议每月监

测血清HBV DNA定量和HBsAg，若HBsAg出现阳转，建议应用NAs抗病毒治疗。

二、HBV与HIV合并感染者

无论患者的CD4⁺T淋巴细胞水平如何，只要没有明确的暂缓抗HIV治疗的指征，均建议尽早启动抗反转录病毒治疗（ART）。

HIV和HBV合并感染者应同时治疗2种病毒，包括2种抗HBV活性的药物，HAART 方案 NAs选择推荐TDF或TAF+拉米夫定或依曲西他滨(其中TDF+FTC 及 TAF +FTC 有合剂剂型)。治疗过程中需对 HBV 相关指标，如 HBV DNA、肝脏生物化学指标、肝脏影像学指标等进行监测。对于HV和HBV合并感染者，不建议选择仅含有1种对HBV有活性的 NAs（TDF、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、ADV）方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HBV对NAs 耐药性的产生。

需要注意，肾功能不全患者：

1.如肌酐清除率<60mL/min，不能选择 TDF或调整 TDF 剂量。

2.30 mL/min<肌酐清除率<50 mL/min，可考虑选择包含 TAF+(FTC或拉米夫定)的方案。TAF尚未被批准应用于肌酐清除率<30 mL/min 患者。

3.不能使用TDF/TAF 时，在 HAART 方案的基础上应加用恩替卡韦。妊娠期妇女:如HIV和HBV合并感染者为妊娠期妇女，建议使用包含拉米夫定(或FTC)+TDF 在内的用药方案。

参考文献：中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版). 中华传染病杂志，2023，41(01):3-28.