儿童慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗用药指导

本文旨在根据现有临床证据，为儿童慢性乙型肝炎（CHB）患者的抗病毒治疗提供清晰、规范的用药策略。治疗决策的核心在于全面评估患儿的病情阶段、肝脏损伤程度以及年龄等因素，以期在保障安全性的前提下，实现最佳治疗效果。

一、治疗对象与时机选择

1.进展期肝病或肝硬化患儿

对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论其年龄大小，均应立即启动抗病毒治疗。这是治疗的基本原则，旨在控制病毒复制，延缓或逆转疾病进展。然而，鉴于儿童患者未来生命周期长，治疗前必须充分考虑长期用药可能带来的安全性及耐药性问题。

2.处于免疫耐受期的患儿

传统观念认为此期患儿无需治疗，但新的证据对此提出了挑战。肝脏病理证据：研究显示，多达90%的临床诊断为“免疫耐受期”的患儿，其肝穿刺活检结果显示存在不同程度的炎症活动和/或纤维化，其中部分患儿（可达10.9%）甚至已存在重度肝纤维化或肝硬化。有研究显示，对1-7岁的“所谓免疫耐受期”患儿进行抗病毒治疗，不仅安全、有效，还能显著提高HBV DNA阴转率、HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率。

针对免疫耐受期患儿的治疗决策，不能仅凭ALT水平判断，需结合肝穿刺组织学检查、无创肝纤维化检查、动态肝功能评价等进行综合评估。

ALT正常但肝脏有炎症者应治疗： 需特别注意，对于ALT水平持续正常（≤ULN）但肝组织学检查显示存在炎症（如G≥1）的患儿，应及时接受抗病毒治疗。

1-7岁患儿的治疗考量： 对于年龄在1至7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在与监护人进行充分沟通并签署知情同意书的前提下，也可考虑启动抗病毒治疗。其治疗方案可参照进展期CHB患儿的标准。

二、推荐药物、剂量与方案

1.按年龄划分的药物选择

为确保用药安全，不同年龄段的患儿推荐使用的药物有所不同：1岁及以上：可考虑使用普通干扰素α（IFN-α）；2岁及以上：可选用恩替卡韦（ETV）或TDF；5岁及以上：可选用聚乙二醇化干扰素α-2a（Peg-IFN-α-2a）；12岁及以上：可选用TAF。

2.药物剂量与疗程

恩替卡韦 (ETV)、TDF、TAF：目前 ETV 被批准用于2岁及以上儿童，剂量为 0.015mg·kg^-1·d^-1，体质量大于30 kg 者按0.5 mg/d。指南推荐TDF用于治疗2岁或以上（体质量≥ 10 kg）儿童，按体质量给药（10～35 kg，8mg·kg^-1·d^-1；体质量＞35 kg，300 mg/d）。推荐TAF用于治疗12岁以上、体质量超过35 kg的儿童患者，剂量为25mg/d。对于6～＜ 12岁且体质量≥25 kg者，可选用TAF治疗，推荐剂量为25 mg/d。

普通干扰素α/PEG-IFN-α：干扰素α已被推荐用于 1 岁以上 CHB 儿童的临床治疗，推荐剂量为隔日1次，每次按体表面积300万～600万U/m²，最大剂量不超过 1000 万 U/m²。PEG-IFN-α治疗3岁以上儿童CHB患者，推荐剂量为每周 1 次，基于体表面积选择用药剂量：10⁴µg/m²。同时注意需综合考虑儿童的年龄、体质量以及对干扰素α/PEG-IFN-α的耐受性以及时调整。

CHB儿童接受干扰素α/PEG-IFN-α治疗疗程一般建议为 48 周，增加疗程可进一步提高治疗疗效，但需充分评估延长疗程的利弊，HBsAg转阴（同时HBeAg转阴伴或不伴抗-HBe出现）的患儿根据抗-HBs水平进行干扰素α/PEG-IFN-α巩固治疗，12～24 周后停药，但总疗程通常不超过 96 周。HBeAg阳性CHB儿童未实现HBsAg转阴者，治疗持续至HBeAg血清学转换后，巩固治疗 12～24 周可考虑停药。

干扰素α/PEG-IFN-α治疗的禁忌证包括：①绝对禁忌证：婴儿、自身免疫性疾病、未能控制的精神疾病、无法控制的癫痫发作、失代偿性肝硬化、严重的血细胞减少症、严重的感染、视网膜疾病和严重的心肺疾病。②相对禁忌证：甲状腺疾病、既往抑郁症病史、未控制的糖尿病、高血压、心脏病。

总之，对于存在进展期肝病或肝硬化的儿童患者，应突破年龄限制，立即启动抗病毒治疗，同时密切关注长期用药的安全与耐药风险。对于HBV DNA阳性但ALT正常的患儿，应积极进行肝组织学评估，一旦发现G≥1的炎症，即应开始治疗。对于1-7岁的低龄患儿，可在充分知情同意的基础上，考虑放宽治疗门槛。必须根据患儿的年龄，严格遵循推荐意见选择合适的抗病毒药物，并按照标准方案确定剂量与疗程，以实现疗效与安全的平衡。

参考文献：

1. 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版). 中华传染病杂志，2023，41(01):3-28.

2. 中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会儿科学分会感染学组,等. 儿童慢性乙型肝炎防治专家共识. 中华肝脏病杂志，2024，32(05):435-448.