世界卫生组织（WHO）于2024年发布了新版慢性乙型肝炎（CHB）防治指南，这是继2015年、2017年和2021年后对全球乙肝防治策略的又一次重要更新。新指南基于最新循证医学证据，对乙肝的预防、筛查、诊断和治疗提出了更积极、更全面的推荐意见，旨在实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的全球目标。本文将对该指南的核心更新要点进行系统解读。

一、预防策略的强化与拓展

1. 疫苗接种策略升级

2024版指南首次明确推荐对以下高危成人群体实施乙肝疫苗接种：HIV感染者、乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者的家庭密切接触者、医务工作者、静脉药瘾者、男男性行为者、血液透析患者、计划接受免疫抑制治疗者

特别值得注意的是，指南首次提出对孕妇进行常规HBsAg筛查，并对HBsAg阳性孕妇的新生儿在出生24小时内同时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG），这一策略可使母婴传播风险降至1%以下。

二、诊断标准的优化与简化

1. 扩大筛查范围

新指南强烈推荐在普通人群中扩大乙肝筛查，特别提出应在以下场所常规开展HBsAg检测：初级卫生保健机构、药房、社区检测中心、监狱等封闭场所

2. 简化诊断流程

2024版指南提出了一站式"诊断策略：

初筛：HBsAg检测（采用高灵敏度试剂）

确诊：对HBsAg阳性者立即检测乙肝病毒DNA（HBV DNA）

评估：同步检测肝功能（ALT）和肝脏硬度检测（如FibroScan）

这一流程将传统需要多次就诊的诊断过程简化为单次就诊即可完成，显著提高了诊断效率。

三、治疗指征的重大变革

1. 治疗适应证的显著放宽

2024版指南最具突破性的更新是大幅放宽了治疗适应证，主要体现在：

取消ALT水平限制：无论ALT水平如何，所有HBV DNA阳性且存在明显肝脏炎症或纤维化证据（≥F2）的成年患者均应接受治疗

特殊人群优先治疗：包括：所有HBeAg阳性且HBV DNA>20,000 IU/mL的患者、所有HBeAg阴性且HBV DNA>2,000 IU/mL的患者、所有肝硬化患者（无论HBV DNA水平）、所有合并HIV、HCV或HDV感染的患者、所有计划接受免疫抑制治疗或化疗的患者

2. 治疗目标的提升

新指南提出了更高标准"的治疗目标：

主要目标：持续抑制HBV DNA至不可检测水平（<10 IU/mL）

次要目标：HBeAg血清学转换（对HBeAg阳性患者）

理想目标：HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs出现）

四、治疗方案的更新与优化

1. 一线药物推荐

2024版指南继续推荐恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）作为一线治疗选择，但给出了更具体的选用建议：

初治患者首选：TAF（肾功能不全者需调整剂量）

成本优先考虑：TDF（资源有限地区）

耐药屏障要求高：ETV（既往有拉米夫定暴露史者避免单用）

2. 治疗疗程的创新建议

指南首次提出基于HBsAg水平的停药标准：

HBeAg阳性患者：治疗至HBsAg消失后至少12个月

HBeAg阴性患者：治疗至HBsAg消失，或持续治疗3年以上且HBsAg<100 IU/mL时可考虑停药观察

3. 新型疗法的展望

指南专门章节讨论了正在研发中的新型治疗手段：RNA干扰疗法（如VIR-2218）、衣壳组装调节剂（如JNJ-6379）、治疗性疫苗（如BRII-179）、基因编辑技术（如CRISPR-Cas9）

五、特殊人群管理的细化

1. 孕妇抗病毒治疗

新指南明确推荐：

所有HBV DNA>200,000 IU/mL的孕妇应从妊娠28-32周开始接受TDF治疗

产后应根据标准继续或停止治疗

2. 儿童治疗方案

2024版指南：

降低治疗年龄门槛：推荐对3岁以上儿童积极治疗

提供儿童专用剂型：如ETV口服液

3. 合并感染的处理

HIV合并感染：必须使用含TDF或TAF的抗HIV方案

HCV合并感染：应先治疗HCV感染

HDV合并感染：推荐聚乙二醇干扰素α治疗

六、监测体系的完善

新指南建立了差异化的监测方案：

治疗中患者：每3个月检测ALT、每6个月检测HBV DNA、每年检测HBsAg水平

未治疗患者：每6个月检测ALT和HBV DNA、每年评估肝脏纤维化程度

七、实施挑战与应对策略

指南特别强调了在资源有限地区的实施问题，建议采取阶梯式实施策略：优先确保所有肝硬化患者获得治疗、逐步扩大至所有符合治疗指征的成人、最后实现儿童患者的全面覆盖

WHO估算，全面实施新指南可使全球乙肝相关死亡率在2030年前降低65%，但要实现这一目标，需要各国在政策制定、医疗保障和公众教育等方面做出重大努力。2024版指南的发布标志着全球乙肝防治进入了一个更积极、更精准的新阶段，为临床实践和公共卫生决策提供了重要参考。