一、一般资料

患者，男性，48岁，2022年6月因发现"血压高、心率慢"就诊于当地医院，自测最高血压为150/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），晨起最低心率为47次/min，无心慌、胸闷，无胸痛，平素无明显乏力，无黑曚及晕厥等不适，于外院行动态心电图检查、24 h动态血压监测、冠状动脉CTA、超声心动图、头颅、胸部、上腹部CT检查，甲状腺功能、同型半胱氨酸、肝肾功能、电解质、血脂等化验，排除继发高血压，诊断为"高血压2级、2度Ⅱ型房室传导阻滞"，予"缬沙坦80 mg 1次/晚"口服，建议植入心脏起搏器，患者考虑治疗有创且存在可能并发症，拒绝植入起搏器治疗。于2022年7月就诊于我院心内科，阅外院动态心电图、动态血压监测报告，考虑夜间间歇2度Ⅱ型房室传导阻滞，高血压为夜间高血压，有睡眠打鼾症状，可疑合并阻塞性睡眠呼吸暂停，建议耳鼻喉科就诊，遂因"睡眠打鼾伴张口呼吸10余年"入院。主要症状表现为睡眠打鼾、张口呼吸、夜尿增多，4~5次/晚，伴日间困乏，Epworth嗜睡评分（EES）为8分，无憋气憋醒等。既往：家族史无特殊。吸烟史10年，10支/d，已戒烟2个月。否认饮酒嗜好。体格检查：入院脉搏69次/min，血压133/78 mmHg，体重指数27.28 kg/㎡。扁桃体Ⅰ度，舌位3型，腭后、舌后扁平型狭窄。入院监测血压，完善多道睡眠监测，次日予人工压力滴定，后续继续上气道持续正压通气治疗，口服降压药物，控制体重等生活方式干预，同时利用呼吸机治疗云平台管理、网络门诊随诊及个案管理师介入的综合诊疗模式。

二、检查

1．2022年7月多道睡眠监测，呼吸暂停低通气指数（AHI）21.5次/h，仰卧位更重，仰卧位AHI为80.3次/h，夜间最低血氧饱和度为85%。快动眼睡眠期可见房室传导阻滞。

三、诊断

患者起病后就诊于外院，排除其他继发病因，但未考虑阻塞性睡眠呼吸暂停疾病；通过分析患者的高血压特征为夜间高血压、夜间高发的房室传导阻滞，结合患者睡眠打鼾、夜尿增多等症状，体格检查示体格超重，咽腔狭窄，结合多道睡眠监测结果，及记录到的房室传导阻滞，明确诊断为"阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压2级、2度房室传导阻滞"。

四、治疗

明确诊断后，考虑患者目前血压水平、心律失常及咽腔形态并非首选手术的适应证，结合国内外指南及专家共识等推荐，首选上气道持续正压通气治疗。行人工压力滴定，单水平模式，结果示：最适治疗压力为8 cmH ₂O，考虑满足患者不同体位、不同睡眠期压力需求可能不同，其家庭正压通气治疗，选择自动单水平模式，压力范围为8~12 cmH ₂O，延时起始时间10 min，延时起始压力为4 cmH ₂O，呼气末压力释放设置为1档，同时启用云平台远程管理，监测患者治疗数据，了解效果及依从性。继续口服缬沙坦80 mg 1次/晚治疗，监测血压变化；患者合并超重，嘱患者调整饮食结构、适当运动、控制体重等生活方式干预，由个案管理师介入管理；于治疗后1个月、3个月复查动态心电图、动态血压监测，并于网络门诊随诊。依据复查情况，必要时心脏起搏器植入治疗。

五、治疗结果、随访及转归

每周下载查看云平台治疗数据，了解患者治疗效果及依从性，在云平台数据监测时发现患者使用时漏气量较高，由个案管理师指导患者调整面罩松紧、管路悬挂等方式，平均漏气量由48.0 L/min降为24.2 L/min。治疗1个月时随访，≥4 h使用天数占比为97.95%，治疗平均时间为7 h 48 min，治疗后症状明显改善，ESS为2分，夜尿次数明显改善。95%治疗压力为10 cmH ₂O，平均残余AHI为2.74次/h，效果良好。复查动态血压，日间及夜间血压均在正常范围，恢复勺形曲线，复查动态心电图示：房室传导阻滞消失。网络门诊复诊，缬沙坦剂量调整为40 mg 1次/晚，继续家庭正压通气治疗。治疗3月时随访，ESS评分为0分，偶有夜尿1次，体重减轻约3.4 kg，BMI降为26.3 kg/㎡，呼吸机依从性良好，漏气量控制良好，血压波动于130/70~80 mmHg，房室传导阻滞未复发；继续随访。

讨论

OSA是一种常见疾病，2019年流行病学调查，全球约10亿人患该疾病。已经证实OSA是许多心血管疾病的高危因素，如冠状动脉性心脏病、卒中、心律失常、心力衰竭和高血压，并且增加致死率。对于OSA患者评估这些靶器官损害，临床上已经得到充分的认识。但是对于这些疾病是否存在OSA这个重要的危险因素，仍没有引起临床医生的重视。其实在《OSA相关高血压临床诊断和治疗的专家共识》中建议高血压患者要评估是否合并OSA，尤其夜间高血压、难治性高血压患者。在治疗上，研究发现虽然降压药对所有高血压患者的血压控制很重要，但OSA是高血压唯一继发原因的患者可能会受益于纠正夜间呼吸暂停发作的干预措施，如上气道持续正压通气治疗、减重、口腔矫治器或舌下神经刺激等治疗 。

文献报道约OSA患者睡眠时心律失常是无OSA患者的2~4倍，其中5%~10%为缓慢型心律失常。《美国心脏学会2022年声明》睡眠期间有诊断或疑似心动过缓或传导障碍的患者应进行睡眠呼吸障碍（sleep breathing disorder，SDB）筛查，对于既往因心动过缓、传导障碍接受或正在考虑永久起搏器的患者，应进行SDB筛查。OSA治疗可避免缓慢型心律失常患者起搏器的植入。该患者为高血压合并慢性心律失常，有研究发现高血压患者中呼吸暂停相关的慢性心律失常、房室传导阻滞与高迷走神经兴奋性有关 。而上气道持续正压通气治疗可降低睡眠时血压及交感神经兴奋性。在OSA治疗开始后的3~6个月内，持续的PAP治疗可以解决高达80%~90%的慢速心律失常，可避免一些患者的起搏器植入。但CPAP治疗效果依赖于治疗依从性 ，而目前报道的依从性较低，一些远程医疗手段，如云平台数据管理、网络门诊复诊随访、个案管理师介入等，可辅助提高患者依从性，以确保治疗效果。一旦CPAP依从性较差，不能坚持治疗，口腔矫治器、手术治疗可作为治疗的选择。该病例提示临床工作中，在遇到夜间高血压、反勺型血压曲线、难治性高血压、合并缓慢型心律失常，尤其夜间高发，或正在考虑心脏起搏器植入患者中，要注意筛查睡眠呼吸障碍疾病；上气道持续正压通气治疗对于该类患者可获得好的预后，可能可以避免心脏起搏器植入；另外，远程医疗，如云平台数据管理结合网络门诊，可能成为保障PAP治疗的依从性的重要手段之一。

文献引用：曹鑫，张玉焕，周颖倩，等.阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压、房室传导阻滞1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-07-08）

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