病例简介

患者，女性，64 岁，主诉因“头晕 1 月余”于 2019-09 -25 就诊于湘潭市中心医院。现病史：患者 1 个月前受凉后出现持续性头晕不适，主要为头部昏沉感，改变体位时明显，伴有恶心、干呕，无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、消瘦等不适，自行服用“感冒药物”后，未见明显好转，2019-09-03 入住本院神经内科，完善颅脑 CT、前庭功能检查未见明显异常，查电解质：血钾 3.48 mmol/L、血钠 122.1 mmol/L、血氯 84.7 mmol/L，考虑慢性脑缺血，予改善血液循环、保护神经元、 维持电解质平衡等治疗后未见明显好转，出院后前往湘潭市 中医院就诊，考虑颈椎病，查电解质：血钾 3.60 mmol/L，血 钠 123.8 mmol/L，血氯 92.9 mmol/L，予相关治疗后仍有头晕、干呕等症状。2019-09-25 门诊以“头晕查因”收住本科。既 往高血压病史10余年，目前服用硝苯地平缓释片20 mg，2次/d 控制血压，未监测血压，有腰椎间盘突出症及梅尼埃病病史。 个人史：无吸烟及服用利尿剂药物史。入院查体：体温 36.5 ℃， 心 率 88 次 /min， 呼 吸 频 率 20 次 /min， 血 压 127/60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），左侧锁骨上可触及一肿大淋巴结，形态规则，质软，活动度可，无压痛，心、肺、腹查体未见 明显异常，四肢肌力、肌张力可，病理征阴性。2019 年 6 月 曾外院体检行胸部 X 线检查未见明显异常。入院后查白细胞计数（WBC）6.27×109 /L，中性粒细胞分数0.85，血红蛋白（Hb） 129 g/L， 血 小 板 计 数（PLT）161×109 /L； 随 机 血 糖 10.09 mmol/L；电解质：血钾 2.83 mmol/L，血钠 122.6 mmol/L，血 氯 84.3 mmol/L；甲状腺功能三项：促甲状腺激素（TSH）6.03 mU/L，游离甲状腺素（FT4）18.66 pmol/L，游离三碘甲腺原 氨酸（FT3）4.73 pmol/L；血脂：三酰甘油 4.31 mmol/L，高密 度脂蛋白 0.79 mmol/L；肝肾功能、C 反应蛋白、凝血常规、 血浆 D- 二聚体、糖化血红蛋白、尿常规未见异常。心电图： T 波改变。

患者头晕多次入院，考虑“慢性脑缺血、颈椎病”， 予改善血液循环等治疗后未见好转，住院期间完善电解质多 次提示低钠、低氯，但未引起重视，从低钠血症入手，需考 虑抗利尿激素分泌异常综合征、皮质功能不全、腺垂体功能 减退等可能，进一步完善相关检查，皮质醇、促肾上腺皮质 激素节律正常；24 h 尿电解质：尿钠 326.8 mmol/24 h，尿氯

400.4 mmol/24 h，尿钾 59.75 mmol/24 h，尿钙 15.20 mmol/24 h， 同步血电解质：血钠 128.3 mmol/L，血氯 88.9 mmol/L，血钾 3.52 mmol/L，血钙 2.33 mmol/L；胸部 + 全腹部增强 CT 提示：左 下肺癌并左肺门淋巴结转移、纵隔淋巴结转移可能性大，左 下肺少许炎症，脂肪肝，胆囊结石，盆腔、下腹 CT 未见明显 异常（见图 1）。呼吸道肿瘤标志物：神经元特异性烯纯化酶 30.89 μg/L，胃泌素释放前体 902.3 ng/L。支气管镜：左背支 开口新生物完全阻塞。支气管镜活检：左背支开口新生物考 虑小细胞肺癌，免疫组织化学（IHC）：Ki-67（约 80%）， CgA（+），CK-pan（-），LCA（-），TIF-1（ 弱 +），NSE（+），Syn（+），CK（-），NapsinA（-），CD56（+）（见图 2）。

左侧锁骨上淋巴结活检：符合小细胞肺癌转移， IHC：CK-pan（+），EMA（+），Syn（+），CD56（+），CgA（+），Ki-67（ 约 70%+），NSE（+），LCA（+）， CD20（-），CD3（-）（见图 3）。颅脑增强磁共振成像（MRI）： 脑白质变性，合并多发腔隙性脑梗死；全身骨显像：颅骨放 射性分布呈帽状改变，考虑骨质疏松，第 5 腰椎异常放射性 分布，考虑退行性改变可能性大。患者老年女性，头晕入院， 电解质提示低钠低氯，肺部 CT 提示左下肺癌病左肺门淋巴结 转移、纵隔淋巴结转移可能性大，支气管镜及淋巴结活检： 小细胞肺癌。故患者原发性支气管肺癌、左下肺、中央型、T1cN3M0 Ⅲ期，小细胞肺癌，抗利尿激素分泌异常综合征诊断 明确，于 2019-09-29 转入肿瘤科，行 EP 方案化疗（依托泊 苷 140 mg，d1~3+ 顺泊 55 mg，d1~2）、维持电解质平衡、限 水、托伐布坦等治疗，2019-10-15 转入放疗科行根治性调强 放疗，2019-10-29 行第 2 周期 EP 方案化疗，患者头晕好转，复查电解质正常，2019-11-16 复查胸部增强 CT：左下肺癌并左肺门、淋巴结转移较前好转（见图 4）。

图 1 注：左下肺癌病左肺门淋巴结转移、纵隔淋巴结转移可能性大

图 1 胸部增强 CT 检查图像（2019-10-26）

图 2 支气管镜活检病理图像（HE 染色，×10）

图 3 淋巴结活检病理图像（HE 染色，×20）

图 4 治疗后胸部增强 CT 检查图像

讨论：

头晕是门诊就诊的常见未分化疾病，涉及多个学科，患 者常就诊于神经内科、全科医学科、中西医结合科、耳鼻喉科， 此病病因复杂，且发病率、复发率高。头晕患者有明显主观性及非特异性，这为临床诊疗增加了难度。头晕的病因分 为周围性、中枢性、精神性疾病、其他全身性疾病相关性头 晕及原因不明确性头晕，其中以周围性及中枢性病因最为常 见。该患者因头晕先后就诊于神经内科、中西医结合科， 专科由于分科精细，专注于头晕症状，容易忽视异常实验室 检查——低钠血症，从而出现漏诊及误诊，导致医疗资源的 浪费及诊治时间的延长。

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱之一，15%~30% 的住院患者有低钠血症，且低钠血症与高死亡率相关。低 钠血症目前机制尚不明确，可由多种疾病引起，具有不同的 病理生理机制，增加了诊断及治疗的难度。低钠血症临床表 现取决于血钠水平变化的速度及程度、引起低钠血症的病因。 低钠血症的症状主要是神经症状，可表现为恶心、呕吐、头 痛、精神状态改变、癫痫发作，甚至昏迷、呼吸骤停。该患 者多次住院，住院期间多次查电解质示低钠血症，故本科从 低钠血症入手分析患者的病因。低钠血症分为低血容量性、 正常血容量性、高血容量性，该患者为正常血容量性低钠血 症，其最常见的病因为抗利尿激素分泌异常综合征、恶性肿 瘤、肺部疾病、中枢神经系统疾病、药物、糖皮质激素缺乏、 腺垂体功能减退、甲状腺功能减退等，根据患者的病史，进 一步完善肺部 + 腹部增强 CT、皮质醇、促肾上腺皮质激素、 尿电解质等检查，结合病史、临床及实验室检查排除了药物、 糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退导致的 低钠血症。根据目前经典的诊断标准：基本标准：（1） 有效血浆渗透压降低 2O；（2）尿渗透压增加， 低渗时 >100 mOsm/H2O；（3）根据临床表现判断血容量正常； （4）尿钠增加，正常钠水摄入量时尿钠 >30 mmol/L；（5） 正常的甲状腺、肾上腺、脑垂体以及肾脏功能；结合患者未服用利尿剂，抗利尿激素分泌异常综合征诊断明确，基本明 确低钠血症为小细胞肺癌导致的抗利尿激素分泌异常综合征。 低钠血症是恶性肿瘤预后不良的指标之一，会增加其死亡率、 住院时间、医疗成本。该患者反复低钠血症，也预示其肺癌预后不佳。 根据 2012 年全球肿瘤流行病统计，全球新增约 1 410 万 例癌症病例，癌症死亡人数达 820 万，其中发展中国家癌症 新增病例占 56.8%，癌症死亡人数占 64.9%，最常见及主要致死癌症为肺癌，造成这种差距的原因主要是发展中国家缺乏 有效的筛查、早期诊断及治疗。肺癌最常见的发病年龄为 55~65 岁，其主要的危险因素为吸烟，其次为二手烟、 空气污染、环境和职业因素、遗传易感性等。早期肺癌多无临床症状，多数患者确诊时已经属于晚期肺癌，导致肺 癌的 5 年生存率仅有 16% 左右，因此对早期肺癌的筛查、 诊断是当务之急。肺癌的常见临床表现为呼吸道症状如咳嗽、 咳痰、痰血、咯血、喘鸣、发热、胸痛等，少见的有远处转移表现如头痛、骨痛、腹痛，肺外表现如高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、副肿瘤性神经综合征、 血液系统、皮肤表现等。该患者无咳嗽、咳痰、胸痛等不适， 以头晕为首发症状，住院期间电解质多次为低钠、低氯血症，但专科医生未予重视低钠血症的病因，忽视重要的实验室检查，导致肺癌漏诊、医疗资源浪费及诊治时间延长。肺癌根 据病理可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺磷癌、大细胞癌、神经 内分泌癌，神经内分泌癌包括小细胞肺癌、大细胞神经内分 泌癌、类癌，其中 10% 的肺癌患者伴发副肿瘤综合征，更少 的患者以副肿瘤综合征为首发症状。小细胞肺癌是一种侵袭性强的神经内分泌肿瘤，具有倍增时间短、高增长率和早期易广泛转移的特点，早期常无典型的呼吸道症状，可以非 典型的症状——副肿瘤综合征如抗利尿激素分泌异常综合征为表现特征，这需要将可能出现的早期症状与异常的实验室检查联系起来，识别可能存在的副肿瘤综合征，早期发现无 症状的小细胞肺癌，提高肺癌患者的生存率。

综上所述，头晕是一种常见的未分化疾病，临床表现复杂，且小细胞肺癌早期症状不典型，随着亚专科的进一步发展， 专科医师容易忽视重要的异常实验室检查，导致疾病的漏诊 及误诊。作为一名全科医生应具备整体观、综合观的诊疗思维， 充分认识到当出现头晕症状不能缓解或合并异常实验室检查 时，需排除全身性疾病如小细胞肺癌等可能，以期更多的非典型肺癌患者得到早期确诊及治疗，提高肺癌患者的 5 年生存率。

参考文献：李佳容、廖宇、李建伟、刘飞奇.以头晕为首发症状的肺癌一例报道并文献复习[J].中国全科医学, 2021, 24(5):4.