患者，男性，50岁，务农。因“间断咳嗽、咳痰11年，加重1个月”于2022年5月就诊于首都医科大学附属北京胸科医院。

患者既往体健，预防接种史不详，否认家族遗传病病史及“肝炎”等传染病病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤史及输血史。

患者2011年4月无明显诱因出现发热、咳嗽，伴咳痰，就诊于我院。胸部CT显示右上肺体积缩小呈扇形软组织密度影，可见支气管气象，病变内见含气溶解空洞；右下肺可见散在空洞影、结节及斑片影，右侧胸腔可见大量积液，右下肺压缩。痰涂片抗酸染色阳性，分枝杆菌培养阳性，诊断为肺结核，予以异烟肼 (0.3 g/次，1次/d，空腹口服)、利福平 (0.45 g/次，1次/d，空腹口服)、乙胺丁醇 (0.75 g/次，1次/d，空腹口服)、吡嗪酰胺 (0.5 g/次，3次/d，口服) 抗结核治疗。

2个月后发现肺部病灶增多，痰液分枝杆菌罗氏固体培养报告为结核分枝杆菌复合群，药物敏感性试验 (简称“药敏试验”) 提示对乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸敏感，对利福布汀、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星低度耐药，对异烟肼、链霉素、利福平、阿米卡星、利福喷丁高度耐药。故调整治疗方案为乙胺丁醇 (0.75 g/次，1次/d，空腹口服)、丙硫异烟胺 (0.2 g/次，3次/d，口服)、对氨基水杨酸钠 (8.0 g/次，1次/d，静脉滴注) 和氯法齐明 (100 mg/次，1次/，口服)。

新方案治疗7个月后患者因高热、咳嗽、咳痰伴胸闷再次入住我院，复查胸部CT显示右侧胸腔大量积液。行右侧胸腔闭式引流，引流出黄色胸腔积液约850 ml，实验室检测提示为渗出性，腺苷脱氨酶 (ADA) 增高 (>60 U/L)。遂在原方案的基础上增加利奈唑胺 (0.6 g/次，1次/d)，并调整对氨基水杨酸钠为4.0 g/次 (2次/d，口服)。

2012年10月患者到我院复诊，痰液罗氏培养并药敏试验报告对12种抗结核药物 (乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、利福布汀、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、异烟肼、链霉素、利福平、阿米卡星、利福喷丁) 均耐药，考虑抗结核二线药物已无其他新药，无法组成更为有效的方案，故根据患者当时经济情况和接受度，遂调整姑息耐药治疗方案为乙胺丁醇 (0.75 g/次，1次/d)、丙硫异烟胺 (0.2 g/次，3次/d)、氯法齐明 (0.1 g/次，1次/d)、克拉霉素 (0.5 g/次，2次/d) 口服。

2013年2月，复查CT显示右肺继发性肺结核并空洞形成、右肺上叶不张、右肺下叶背段局部病变增大、部分病变缩小、部分空洞闭合、部分空洞新出现，说明患者病灶仍在持续进展，而当时国内外已有部分研究提示利奈唑胺具有抗结核疗效，且环丝氨酸也可获取，遂加用环丝氨酸 (0.25 g/次，2次/d)和利奈唑胺 (0.6 g/次，1次/d) 口服抗结核治疗。

2015年1月，患者症状缓解，但因抗结核治疗时间迁延数年，遂自行停药，未再复查，期间仍间断咳嗽咳痰。2022年4月，患者咳嗽、咳痰加重，伴午后低热，复查CT显示右肺多发斑片、结节影，右肺上叶段性不张伴新发空洞改变 (图1)，于5月再次就诊于我院。

入院体格检查：体温 36.0 ℃，脉搏 101次/min，呼吸频率 20次/min，血压 109/83 mmHg (1 mmHg=0.133kPa)。患者神清，全身皮肤无皮疹；浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；余均未见异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数为5.08×109/L (参考值：3.5×109/L~9.5×109/L)、中性粒细胞占比为50.8% (参考值:40%~75%)。肝肾功能均未见明显异常。痰涂片抗酸染色为“+++”，Xpert检测TB-DNA阳性，且发生rpoB突变；痰分枝杆菌耐药基因检测检出氟喹诺酮类药物耐药基因突变、乙胺丁醇耐药基因突变；外送痰高通量测序技术 (NGS) 报告为结核分枝杆菌复合群，且检出利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、氟喹诺酮、卡那霉素、卷曲霉素耐药基因突变。

结合患者长病史,使用过耐药方案中的绝大部分二线药物，因耐药广泛导致方案抗结核活性较弱,最终均导致治疗失败。患者药敏试验结果回报除对利福平、异烟肼耐药外，也对氧氟沙星和左氧氟沙星耐药，故诊断为准广泛耐药肺结核，可应用新药贝达喹啉；考虑氯法齐明、环丝氨酸和利奈唑胺的耐药机制较为复杂，故尽管在既往失败方案中使用过，但无其他足够有效药物供使用，故仍用于治疗方案中；另外，根据西他沙星双靶点机制特点，以及对耐左氧氟沙星和莫西沙星的结核分枝杆菌仍可能具有抗结核活性，故在患者充分知情同意后，选择新型氟喹诺酮类药物西他沙星作为治疗药物之一。即新方案为利奈唑胺 (0.6 g/次，1次/d)、环丝氨酸 (0.25 g/次，2次/d)、氯法齐明 (0.15 g/次，1次/d)、富马酸贝达喹啉 (0.4 g/次，1次/d；疗程2周后减量为0.2 g/次，3次/w)、西他沙星 (0.1 g/次，1次/d) 口服，无其他辅助治疗。

服药2周后查血药浓度 (贝达喹啉和西沙他星血药浓度检测尚未临床开展)，利奈唑胺为11.518 μg/ml (有效范围12~26 μg/ml)、氯法齐明为1.999 μg/ml (有效范围0.5~2.0 μg/ml)、环丝氨酸为25.382 μg/ml (有效范围20~35 μg/ml)，均在正常范围内。

新方案治疗2个月后患者痰涂片、培养均阴转，后持续阴性;治疗过程中无明显不良反应，治疗3个月后复查胸部CT，可见双肺多发散在结节斑片影缩小，部分空洞闭合 (图2)，痰分枝杆菌培养持续阴性。

后分别于2023年5月、2023年12月、2024年6月进行胸部CT复查,显示肺部病灶缓慢吸收 (图3~5)，痰分枝杆菌培养持续阴性，规律治疗24个月后停药，至2024年6月处于停药随访期。治疗期间未见QT间期延长、骨髓抑制、周围神经病变、视神经病变等不良反应发生，肝肾功能和电解质水平均维持在正常范围。

图1~5   患者，男性，准广泛耐药肺结核。图1为治疗前患者胸部CT检查图像，可见右肺空洞影 (2022年4月)。图2为治疗3个月后胸部CT复查图像，可见右肺病变空洞较前明显缩小，部分空洞闭合 (2022年8月)。图3为治疗12个月后胸部CT复查图像，可见右肺病变空洞进一步缩小 (2023年5月)。图5为治疗19个月后胸部CT复查图像，可见右肺病变遗留小的薄壁空洞，基本为净化空洞 (2023年12月)。图5为治疗24个月后胸部CT复查图像，可见右肺病变空洞基本闭合 (2024年6月)

病例来源：张帆, 陈晓红, 初乃惠, 聂文娟. 含西他沙星的新的抗结核方案治疗准广泛耐药肺结核一例[J]. 中国防痨杂志, 2024, 46(11): 1410-1413.