患者，女，53岁，于2022年2月出现眼睑及双下肢水肿，晨轻暮重，伴双下肢疼痛，未注意是否有泡沫尿。2022年4月6日，入院检查示：尿蛋白2+，潜血 ++，血肌酐41.0 μmol/L，清蛋白28.0 g/L，24 h尿蛋白定量6.27g/24h，诊断为肾病综合征。行肾穿刺活检，病理结果示MNⅡ期。根据患者病情、体重及病理结果，于2022年4月17日给予RTX 700 mg，抑制免疫反应。2022年4月20日复查患者24h尿蛋白定量(4.66 g/24 h)，较前降低，患者病情好转,给予办理出院。2022年4月25日、5月9日、5月23日，患者入院行RTX治疗,每次700 mg，期间复查24h尿蛋白定量，分别为1.38、2.05、2.05 g/24 h。2022年6月20日，患者因解稀水样便且腹泻8 d(4~5次/ 天)再次就诊于该院。院外服用泼尼松片,且1个月余前自行加大剂量至30mg，每天3次。

既往史:8年前行双下肢静脉曲张手术,否认有肾脏病家族史。

体格检查:体温36.5 ℃，血压122/79 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺查体未见异常,双下肢 轻度凹陷性水肿。

2022年6月20日,实验室检查:尿潜血+，尿蛋白++，血肌酐30 μmol/L，24 h尿蛋白定量4.55 g/24 h，生化、血常规、电解质未见异常。

住院期间，将患者泼尼松剂量调整为50mg/d。入院第3天(2022年6月23日)，患者突发高热,体温高达39 ℃，偶有咳嗽,无明显咳痰,胸部CT示肺部少量炎症，给予阿莫西林克拉维酸钾、奥司他韦等抗感染治疗，未见好转。6 d后，患者出现胸闷、憋喘，呼吸急促，面罩吸氧状态下动脉血氧饱和度(SaO2 )为 75%，给予呼气末正压通气治疗后，呼吸参数未见改善，淋巴细胞计数为0.78×109/L。胸部CT示双肺弥漫性高密度及磨玻璃影,肺水肿表现，肺间质炎性改变。应用无创呼吸机辅助通气后，SaO2 维持在 80%左右，氧合指数108 mm Hg，综合考虑诊断为: SP、ARDS、呼吸衰竭、肾病综合征(MNⅡ期)。患者病情危重，改用体外膜肺氧合(ECMO)治疗以改善低氧血症。2022年7月1日至2022年7月24日，对患者留取3次支气管肺泡灌洗液，并进行宏基因组高通量测序(mNGS)检测，检测结果示卡氏肺孢子菌、人类疱疹病毒感染、纹带棒状杆菌、鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯杆菌、细环病毒感染。根据mNGS检测结果， 针对性地使用抗感染药物,同时加用ECMO，纠正患者低氧血症状态。治疗20 d后，患者脱离ECMO状态下，二氧化碳分压40 mm Hg，氧分压169 mm Hg，考虑肺部感染较前好转，撤离ECMO后指导患者间断进行呼吸功能锻炼，加强痰液引流。2022年8月9日，口服甲泼尼龙20 mg，每天1次,服用20 d后，予以减量(16 mg,每天1次)。2022年8月11日，患者生命体征平稳，出院后继续给予小剂量激素(甲泼尼龙16 mg,每天1次)维持治疗。出院后规律复查，尿微量清蛋白水平波动在10 mg/dL,血肌酐水平波动 在40 μmol/L。

文章来源：张 霞1,陈 婷1,刘金彦2. 膜性肾病并发重症肺炎1例及文献复习[J]. 现代医药卫生，2024，40（15）：2698-2700.