反复诊断为慢阻肺、支气管哮喘的变应性支气管肺曲霉病1例

一、 病例概述

患者为一名57岁女性，因“间断咳嗽、咳黏液痰、气喘5年余，加重1周”入院。患者五年来的病史核心表现为持续且严重的呼吸系统症状。最初，她因受凉后出现相关症状被诊断为“支气管哮喘”，虽经对症治疗（如间断吸入舒利迭），但病情控制不佳，逐渐发展至需要长期家庭氧疗的程度。

患者的日常生活质量受到极大影响，活动能力严重受限，仅能在室内少量活动。其病情之重体现在对氧气的极度依赖上：常规吸氧下指脉氧饱和度仅能维持在90%左右，一旦停氧约5分钟，便会迅速出现口唇及面部紫绀，氧饱和度可骤降至65%的危险水平。患者曾间断咳出硬质痰栓，这是本病例的一个重要线索。尽管多次在上级医院就诊，诊断始终围绕“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”和“支气管哮喘”，短期使用糖皮质激素能暂时改善活动能力，但未能从根本上扭转病情。本次入院前一周，上述症状再次急剧加重，入院时指脉氧饱和度仅为60%，情况危急。

二、 诊疗过程与关键发现

1.入院检查与初步评估：

患者入院时体格检查可见明显的口唇发绀，双肺听诊可闻及粗糙的呼吸音和广泛的哮鸣音，提示气道存在严重阻塞。心率偏快（98次/分），但律齐。初步胸部CT提示“向心性支气管扩张”，基于此，初步诊断仍为“慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘”，并以此收入院治疗。

2.检查与诊断

l 血清学特异性指标：实验室检查成为诊断的关键。血常规显示嗜酸性粒细胞计数高达1.71×10⁹/L（显著升高）。血清总IgE水平为212.5 IU/ml（升高）。更具决定性的是，针对曲霉菌的特异性抗体检测显示：烟曲霉IgG抗体（87.3 AU/ml）和烟曲霉特异性IgE（2.23 IU/ml）均为阳性。

l 病原学证据： 为进一步确认，对患者的痰液进行了培养和二代基因测序（NGS），结果均明确提示存在烟曲霉感染。

l 影像学典型特征：胸部CT影像发现了变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的经典特征（图1）：向心性支气管扩张（中央气道扩张比外周更明显）、黏液嵌顿（高密度影填充在扩张的支气管内，形成“指套征”）、以及肺部浸润和实变影。

l 激素敏感性与哮喘确认：患者在正式治疗后对糖皮质激素反应良好，症状和活动能力显著改善，进一步证实了其疾病的炎症性质。后续在院外完成的肺功能检查提示支气管舒张试验阳性，正式确立了“支气管哮喘”的基础诊断。

注：A：支气管扩张，向心性支扩（绿色箭头所示）；B：黏液嵌顿（红色箭头所示），肺部浸润影（橙色箭头所示），实变影（黄色箭头所示）

图1 患者胸部CT

三、 诊断与鉴别诊断

1.最终诊断

变应性支气管肺曲霉病

2.诊断依据整合

综合患者长期咳黏液栓的病史、哮喘基础、典型的影像学表现（向心性支扩、黏液嵌顿）、外周血嗜酸性粒细胞增多、血清总IgE升高、以及烟曲霉特异性IgE和IgG抗体阳性，同时在痰中找到烟曲霉，ABPA的诊断依据充分且确凿。该病解释了为何患者对传统哮喘治疗反应不佳，并表现出如此严重的、依赖氧疗的临床进程。

3.鉴别诊断思考

在诊断过程中，我们排除了嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，因ANCA阴性且无其他系统性血管炎证据）和曲霉致敏性重症哮喘（SAFS，因SAFS患者通常曲霉IgG阴性且无ABPA特征性的影像学改变）。

四、 治疗策略与转归

患者入院初期接受的经验性抗感染（头孢类+左氧氟沙星）及常规平喘化痰治疗效果甚微。在明确ABPA诊断后，治疗方案进行了根本性调整：

l 核心治疗启动：立即给予静脉糖皮质激素（甲泼尼龙 40mg/日）以快速控制全身性过敏性炎症反应，并同步启动抗真菌治疗（静脉注射伏立康唑），旨在减少气道内的曲霉菌定植，从源头降低抗原负荷。

l 疗效： 该联合方案在5天内即取得突破性疗效。患者气喘症状明显缓解，活动耐力大幅提升，对氧气的需求显著降低，从高流量吸氧成功过渡至普通鼻导管低流量吸氧（29%浓度下指脉氧可达96%）。

l 长期管理方案： 出院后，治疗方案调整为长期维持策略：

l 激素治疗： 静脉激素改为口服泼尼松，并制定了详细的、长期的逐渐减量计划。

l 抗真菌治疗： 静脉伏立康唑改为口服伊曲康唑，计划疗程至少4-6个月。

l 生物靶向治疗： 考虑到疾病的严重性和对激素的依赖，引入了奥马珠单抗（抗IgE单抗）皮下注射，以期更好地控制过敏反应，减少激素用量及副作用。

l 基础治疗与监测： 继续使用吸入性ICS/LABA（如信必可）维持气道稳定，并辅以补钙、护胃等支持治疗，密切监测血压、血糖。

五、治疗结果、随访及转归

诊断明确后应用糖皮质激素+伏立康唑治疗患者咳嗽、咳痰、气喘症状明显减轻，生命体征平稳，间断鼻导管低流量吸氧，可平地行走300 m，甚至跑跳、提重物等；不吸氧情况下指脉氧达92%左右，可从事简单体力劳动，院外加用奥马珠单抗皮下注射，根据患者胸闷、气喘、咳嗽、咳痰情况及血清IgE、肺功能、胸部CT、血常规等调整药物剂量及就医频次。

参考文献

[1]张亚平，王会丽，杜丹丹，等.反复诊断为慢阻肺、支气管哮喘的变应性支气管肺曲霉病1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2025（2025-06-17）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20250404-01319.